2026医保飞检全覆盖 中医康复5条红线别碰！

第一条红线，虚构服务、伪造病历，套取医保基金。这是最严重的违规行为，也是飞检必查项。具体包括无实际就诊记录却录入收费项目、伪造治疗日志与检查报告、挂床空刷、冒名就诊等情形。2026年监管实现病历、收费、结算、服务留痕四对照，数据不匹配立即触发预警。机构必须保证服务真实发生，病历书写完整可追溯，严禁无痕修改、事后补录，所有操作与医嘱、收费一一对应。

第二条红线，串换项目、虚列名目，违规套用医保报销。部分机构将自费理疗、养生项目改名为医保内针灸、推拿、康复训练，或是把非适应症项目纳入结算，这类行为属于典型欺诈骗保。医保系统已建立项目编码库与适应症匹配规则，超范围、串换编码会被自动拦截并标记异常。机构必须严格对照目录收费，明确区分医保内与自费项目，履行患者知情告知，不打包装、不改名目、不混报费用。

第三条红线，过度诊疗、重复收费，超出临床合理范围。中医康复强调辨证施治、疗程规范，超频次、超时长、叠加计费、拆分项目均属违规。监管部门已量化治疗上限、疗程周期、单日次数，达到阈值即预警。机构应依据病情制定规范方案，合理确定频次与时长，杜绝无指征服务，不诱导、不捆绑、不强行叠加项目。

第四条红线，人员资质不符、超范围开展诊疗。按照规定，中医康复服务必须由具备相应执业资质的人员操作，非执业人员不得独立开展针灸、小针刀、推拿等诊疗项目，不得开具医嘱、制定治疗方案。飞检会逐一核对人员资质、执业范围、操作记录，资质不匹配产生的费用一律不予支付，并追究机构管理责任。机构要健全人员上岗审核，做到持证上岗、依规操作，不超科目、不超范围执业。

第五条红线，资料不全、结算不规范，管理流程缺位。医保结算要求全程留痕，包括病历、治疗记录、收费清单、知情同意书、身份核对凭证等。资料缺失、信息不一致、未实名认证、未签署同意书，均会被认定为违规。2026年飞检强化闭环核查，从受理到结算全链条校验。机构要完善内部流程，做到一人一档、一事一记，数据真实准确，结算及时规范，主动配合日常稽核。

2026年医保监管呈现三个明显变化。一是精准化，大数据先筛查疑点再现场核查，减少对合规机构干扰，精准打击违规行为。二是常态化，飞检、日常稽核、智能监控并行，突击检查成为常态，靠临时整改无法持续过关。三是从严化，行刑衔接、信用惩戒、一案多查同步推进，解除定点、罚款、禁业、追责多管齐下，违规成本显著提高。

对中医康复机构来说，守住合规底线要做好四件事。第一，诊疗规范化，严格遵循临床指南与医保规范，以病情需要为唯一依据，合理制定方案。第二，收费透明化，对照目录精准计费，不串换、不重复、不拆分，主动告知患者报销范围。第三，记录完整化，病历、治疗、收费、结算保持一致，修改留痕、及时归档，确保可核查。第四，管理常态化，定期组织政策培训，开展内部自查，建立台账整改，把合规融入日常运营。

很多机构出现违规，并非主观骗保，而是对政策理解不到位、操作习惯不规范、内部管理有漏洞。比如病历记录简单、项目对应不清、资质审核不严、疗程把控不严，这些细节问题在智能监管下都会被识别。2026年监管以查促改、以改促治，目的是规范行业秩序，保护合规机构，让医保基金真正用在患者身上。

在此提醒所有中医康复从业者，医保监管只会越来越严、越来越细，侥幸心理不可取，模糊操作走不远。主动学习政策、规范操作流程、完善内部管理，才是长期发展之道。同时提醒参保群众，接受服务时核对项目与收费，保留凭证，发现违规可举报，共同守护基金安全。

2026年是医保基金监管提质增效的关键一年，飞检全覆盖、监管全链条、惩戒全方位。中医康复机构只要坚守真实、合理、规范、透明原则，不碰五条红线，就能平稳通过检查，实现合规可持续发展。医保监管的最终目标，是保障群众就医权益、促进行业健康发展，合规经营既是责任，也是机构最大的竞争力。