张锡纯解释，患者属于热证，为什么要用干姜这样的温热药才有效！

下面这段内容，主要整理的是近代名医张锡纯在《医学衷中参西录》中关于“振颓汤”的学术观点和临床经验。张锡纯是清末民初非常有影响力的中医大家，他的特点是重视临床实效，很多方子都是在大量医案基础上反复验证而成。振颓汤就是他治疗各种痿废、肢体无力、久病衰弱时常用的一张代表方，体现了他对痿证病机的整体认识和用药思路。

张锡纯认为，所谓“痿废”，也就是现在常见的四肢无力、肌肉萎软、行走困难，甚至不能站立、不能抬举的情况，这类问题往往不是单一原因造成的，而是虚实夹杂、内外同病。但从根本上看，多数患者都有一个共同点，就是胸中大气不足，也就是整体元气衰弱。

气足的时候，全身气血运行顺畅，外邪不容易侵入，经络也不容易堵；一旦大气亏虚，气机推动无力，风寒、痰湿就容易滞留，经络闭塞，慢慢就发展成四肢不用、肌肉萎软。

在具体临床中，张锡纯把痿证大致分成几种情况。

第一种是肌肉麻木、感觉迟钝，掐也不疼、摸也不敏感，这类多是风寒或痰湿堵在经络里，但根本还是气虚推动无力。第二种是筋拘挛，关节伸不开、活动受限，这往往和脾胃虚弱有关。中医讲阳明主筋，脾胃功能不好，吃进去的东西转化不了营养和津液，筋得不到滋养，就会变得干紧、僵硬。第三种是骨软无力、站立困难，这类多属于肾虚、骨髓不足，肾不能“作强”，人就会感觉腿软、走路没劲。

振颓汤的配伍思路，就是围绕这些病机展开。方中重用生黄芪，大补胸中之气，这是整方的核心；白术健脾，让气血有生化来源；人参类药物补气生津，增强整体恢复能力；当归配乳香、没药，既养血又活血，把已经瘀滞的血脉重新打通；威灵仙祛风通络，帮助把经络里的风寒痰湿清出去；牛膝引药下行，专门加强对下肢的作用。

张锡纯特别强调，这张方子不是单纯补，也不是单纯通，而是“补中有通，通中有补”，这样才能既恢复体力，又改善肢体功能。

在寒热调节方面，这个方子的设计也很有特点。干姜温通气血，可以把郁闭的经络打开，但如果单用容易偏燥，所以配上知母清热养阴，两者互相制约，使药性变得平和，既不寒也不过热，适合长期调理。张锡纯认为，很多痿证恢复时间较长，用药必须考虑能不能久服而不伤正气，这也是振颓汤的一大优势。

在他的医案中，这张方子的加减应用非常灵活。

如果患者有明显内热，比如口渴、烦躁、舌红，可以加生石膏清阳明热；如果属于寒证，四肢发凉、怕冷，就去掉知母，加附子温经散寒；筋骨受风较重的，加天麻祛风；脉象弦硬有力，提示内风扰动、真气不固的，可以加龙骨、牡蛎镇潜收敛；如果是骨痿明显，可以加鹿角胶等补骨之品；如果主要是腿软无力，就加强牛膝的用量；若手足都无力，还可以加桂枝，把药力引向四肢末端。

张锡纯在书中还特别解释了一个容易被误解的问题：有些患者属于热证，但方中为什么还要用干姜这样的温热药？他的观点是，痿证即使有热，往往也存在气血闭阻的问题。石膏可以清热，但味淡，走窜力量不强；干姜辛辣通行，能够把郁闭的气血打开。两者合用，寒能制热，辛能通闭，反而更有利于恢复肢体功能。这种思路体现了他重视“通”的治疗特点，而不是单纯见热就清、见寒就温。

从张锡纯的大量临床记录来看，振颓汤不仅用于传统意义上的痿证，对久病体虚、手脚无力、产后虚弱、重病恢复期体力难以恢复、以及一些慢性神经肌肉功能减退的情况，都有比较好的效果。整体思路可以概括为：以补大气为核心，兼顾健脾、活血、通络、强筋骨，让人体自身的恢复能力慢慢建立起来。也正因为这个思路贴近临床实际，所以振颓汤至今仍被很多医生在康复调理阶段参考使用。