TSH高了就要治？2025年甲状腺年度盘点带来大反转

*仅供医学专业人士阅读参考

甲亢、眼病、甲减三箭齐发。

撰文丨医学界报道组

引文

2025年，甲状腺疾病领域可谓硕果盈枝。从甲亢的精准诊断到甲状腺眼病的靶向突破，从甲减的个体化替代到罕见病的机制解密——我们不仅对常见甲状腺疾病的认知更加深入，更见证了治疗理念的转变。

值此年度收官之际，由医学界内分泌频道主办的“探秘前行·2025内分泌年度盘点——甲状腺专场”圆满落幕。本次专场荣幸邀请到中国医科大学附属第一医院单忠艳教授担任主席，李静教授、李玉姝教授、滕晓春教授分别围绕甲亢、甲状腺眼病和甲减三大主题，系统梳理了年度关键进展。本文将撷取精华，以飨读者。

一、甲亢诊疗：从病因探源到治疗革新

中国医科大学附属第一医院李静教授开篇指出，2025年甲亢领域的研究呈现出“病因多元化、诊断精准化、治疗个体化”的特点。

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发病诱因的新认识

研究发现，新冠病毒感染和疫苗接种可通过分子模拟机制诱发交叉免疫反应，增加甲亢发生风险。此外，甲状腺微小癌热消融术后，尤其是术前存在甲状腺炎基础的患者，甲亢发生风险增加。值得关注的是，噪声暴露和焦虑被证实是可干预的独立危险因素——回归分析显示，降低噪声暴露、减少焦虑有助于甲亢的预防。

遗传方面，TSH受体基因突变所致甲亢不仅见于婴幼儿，也可在儿童期和成年期起病，表现为轻度甲亢或亚临床甲亢，常伴有眼距过宽、鼻梁矮平等甲状腺外体征，临床需提高警惕。

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诊断技术的多维突破

在甲亢与破坏性甲状腺毒症的鉴别方面，血清游离甲状腺素（FT4）与促甲状腺激素（TSH）比值展现出优异价值：比值超过13948.98 pmol/mIU时，诊断Graves病的特异性达99.4%，阳性预测值92.31%。核素显像方面，动态血流灌注显像可在甲功正常、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）升高时即显示早期灌注增高，实现更早期诊断。

图1 甲亢诊断与鉴别诊断的研究进展

超声造影则以其无创、无辐射的优势，通过分析造影曲线下面积等参数，诊断甲亢的敏感性和特异性均达100%，有望成为核素显像的有效替代方案。抗体检测方面，大样本研究证实TRAb与甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）检测一致率高达87.4%-93.4%，临床只需选择一项即可。

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治疗策略的多元演进

手术治疗的地位正在重塑——荟萃分析显示，与抗甲药和放射碘相比，甲状腺切除术可显著降低全因死亡和心血管死亡风险，且不增加眼病发生风险。更令人振奋的是，多项研究表明，术前甲功未恢复正常的患者，在经验丰富的外科团队和充分术前准备下，同样可以安全实施手术。

血浆置换在抗甲药副作用、疗效不佳、甲亢危象及非甲状腺急诊手术前准备中发挥重要作用，单膜血浆置换利于清除甲状腺激素，双膜血浆置换则对清除TRAb更具优势。基于发病机制的新型靶向药物崭露头角，其中K170作为促甲状腺激素受体（TSHR）阻断性单克隆抗体，单次注射可维持疗效近100天，有望成为甲亢和突眼治疗的新利器。

二、甲状腺眼病：靶向治疗开启精准时代

中国医科大学附属第一医院李玉姝教授指出，甲状腺眼病（TED）作为Graves病最常见的甲状腺外表现，其诊疗在2025年迎来质的飞跃。

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AI赋能精准诊断

甲状腺眼病的诊断一直面临主观性强、一致性差的挑战。2025年，人工智能技术的爆发式应用为这一困境带来突破。香港与山东学者合作开发的可解释深度学习系统，通过分析面部图像即可早期识别TED患者，眼周上睑、下睑区域被证实是最具诊断价值的特征。

图2 AI在TED诊断中的研究

韩国研究更进一步，利用智能手机拍照结合机器学习评估临床活动性评分（CAS），其诊断效能与高年资眼眶整形医生相当，未来患者甚至可在家自拍监测病情。国内自主研发的自动眼球突出度测量仪，与CT测量结果高度相关，准确性和可重复性优于资深医生，为基层医院精准诊断提供了有力工具。

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靶向治疗改写治疗理念

传统TED治疗遵循“一线糖皮质激素→二线生物制剂”的阶梯模式。2025年，以替妥尤单抗为代表的靶向生物制剂正在将这一理念转变为“以治疗目标和结局为导向”的个体化模式。

替妥尤单抗靶向胰岛素样生长因子1受体（IGF-1R），抑制眼眶成纤维细胞活化，在改善突眼方面展现出前所未有的疗效——24周突眼应答率高达70%-85%，优于传统治疗。国产替妥尤单抗N01于2025年3月在中国获批上市，凸眼应答率达85%，CAS降至0-1分比例超70%，并于2026年进入医保，惠及更多患者。

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多靶点研发如火如荼

针对TED发病机制的各个关键环节，多款靶向药物正在临床研发中。除IGF-1R靶点外，TSHR抑制性单抗（如K170、金赛098）、IL-6受体拮抗剂（萨特利珠单抗）、JAK-STAT抑制剂等均在临床研究中展现潜力。更值得期待的是，国内企业已布局IGF-1R/TSHR双特异性抗体，有望从病因上实现TED的“双靶点阻断”，未来可期。

三、甲减：从替代治疗到精准分层

中国医科大学附属第一医院滕晓春教授系统梳理了2025年甲减领域的五大热点，从治疗策略到特殊人群管理，从罕见病到基础研究，精彩纷呈。

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左甲状腺素（LT4）治疗的“新思维”

关于LT4服药时间，荷兰RCT研究给出令人惊喜的答案：若选择早餐后服用，将剂量上调15%，即可达到与空腹服用相当的TSH控制效果，且患者依从性和生活质量显著提升。剂型方面，国外已有液体、软胶囊等剂型，适用于胃肠道吸收障碍、婴儿等特殊人群，国内虽尚未普及，但临床需求日益凸显。

图3 甲状腺素服药时间的研究

LT4与左旋三碘甲状腺原氨酸（LT3）联合治疗再次成为焦点——研究发现，单纯LT4治疗者虽TSH正常，但游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）/FT4比值低于正常人，可能与甲状腺完全破坏后脱碘酶功能丧失有关。125万例大样本分析显示，联合治疗组痴呆风险降低27%，死亡风险降低31%，为联合治疗提供了有力证据。

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老年亚临床甲减的“分层革命”

维克汉姆队列研究证实，随年龄增长TSH自然升高——8年随访中，平均TSH升高0.29 mIU/L（12.4%）。若采用试剂盒标准，亚临床甲减患病率从3.5%飙升至9.0%；而采用年龄特异性标准，患病率稳定在2%左右。赵家军教授团队基于31万中国人数据建立年龄、性别、种族特异性TSH参考区间，发现48.5%的亚临床甲减和31.2%的亚临床甲亢可能被“重新分类”为正常。

单忠艳教授团队研究进一步揭示，只有TSH超过年龄特异性上限（8.86 mIU/L）的老年人，才表现出血脂异常等代谢紊乱，提示这部分人群才是真正需要干预的对象。目前国际共识仍推荐TSH>10 mIU/L者考虑治疗，7-10 mIU/L者个体化决策，<7 mIU/L者不建议常规治疗。

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妊娠期甲减的“新发现”

荟萃分析证实，LT4治疗可显著降低孕妇流产、早产和妊娠期高血压风险，尤其TSH>4 mIU/L者获益更多。范建霞教授团队发现，不同孕周的甲状腺功能异常影响各异：孕晚期亚临床甲减显著增加早产、子痫和胎儿死亡风险；单纯低T4血症无论孕早、晚期均与不良妊娠结局相关。Tim教授团队对6万余名孕妇的个体数据分析显示，母体T4水平降低、T3升高、T3/T4比值升高均可增加妊娠期糖尿病风险，单纯低T4血症与GDM风险明确相关。

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罕见病MCT8突变的“突破”

MCT8突变导致的甲状腺激素转运障碍，以往被认为仅见于男性。2025年JCM研究首次报道8例女性患者，证实X染色体失活可导致女性发病。更为振奋的是，清华大学生命科学团队通过冷冻电镜解析MCT8结构，发现水飞蓟宾可能成为潜在治疗药物。临床探索方面，左旋多巴/卡比多巴可改善患儿帕金森样症状，丙丁酸虽可改善甲功和神经发育，但因肝酶升高和尿中蓄积受限，基因编辑治疗正在积极研发中。

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甲状腺激素的“腺外新篇”

甲状腺激素的腺外作用成为基础研究热点：Circulation研究揭示甲状腺激素与心脏再生相关；Nature子刊阐明甲减通过氧化应激影响脑功能，纳米载体靶向递送LT4成为新策略；瑞美替罗作为甲状腺激素类似物，已获FDA批准用于脂肪肝治疗，为甲状腺激素的跨学科应用开辟新天地。

结语

2025年，甲状腺领域呈现“诊断智能化、治疗精准化、管理个体化”的鲜明特征。甲亢诊疗更精准；甲状腺眼病在靶向药物驱动下，治疗理念转向“结局导向”；甲减管理则从走上个体化之路。罕见病MCT8突变的机制突破与治疗探索，甲状腺激素腺外作用的持续深入，更为未来开辟了无限可能。

从临床到基础，从常见病到罕见病，2025年的甲状腺诊疗进展告诉我们：精准医学的时代已然来临，而将每一份证据转化为患者的切实获益，正是每一位甲状腺领域工作者永恒的追求。

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责任编辑丨蕾蕾

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