国家医保局动真格！4月1日起严查5种行为，不想吃亏的赶紧看

医保基金是全体民众最基础、最直接的民生保障资金，每一笔报销、每一次结算、每一盒药品支付，都关系到全民保障体系的稳定运行。进入2026年，全国医疗保障基金监管体系持续向法治化、精细化、智能化方向升级，围绕医保基金使用全流程的规范管理，成为民生保障领域的核心工作之一。结合近年来国家医保局持续释放的监管方向、制度完善趋势以及全民医保高质量发展要求，未来一段时期内，医保领域的违规行为查处力度将持续加大，针对高频、高风险的违规使用医保基金情形，将形成常态化、全覆盖、无死角的严查机制。

本文基于国家医保监管制度发展趋势、现行法律法规延伸方向、全民医保规范化管理需求，对2026年医保基金监管重点方向开展前瞻性解读，核心目的是提醒所有参保人员、定点医药机构、相关单位清晰掌握医保使用边界，自觉维护基金安全，避免因不了解规则、疏忽大意触碰监管红线，最终影响自身正常医保待遇。所有时间节点、监管内容均为政策趋势预判，具体执行标准以官方正式发布文件为准。

对于普通参保群众而言，医保使用早已融入日常生活，看病、住院、购药、体检、慢病取药等场景，几乎都会用到医保结算。但在实际使用过程中，很多人并不清楚哪些行为属于违规，哪些做法看似小事却会带来信用影响、待遇暂停、资金追回等后果，甚至部分长期存在的习惯性操作，在监管升级后都会被纳入重点核查范围。

从国家医保监管的整体逻辑来看，严查违规行为，从来不是为了限制正常就医需求，而是为了堵住基金跑冒滴漏的漏洞，防止少数人违规套取、占用、浪费公共保障资金，让真正需要看病就医、长期用药、住院治疗的群体能够享受到稳定、充足、公平的医保待遇，让全民医保制度能够长期、健康、可持续运行。

接下来结合2026年医保监管趋势，对即将进入重点严查范围的五类行为进行详细解读，内容全部围绕合规边界、行为认定、影响后果、注意事项展开，不涉及专业医学知识，不使用夸张表述，用通俗易懂的语言讲清楚规则，让每一位参保人都能看得懂、记得住、用得上。

一、2026年医保监管全面升级的核心趋势：从事后查处走向全流程规范

近年来，国家医保局持续推进医保基金监管制度化建设，从专项整治、飞行检查、智能监控，到信用体系建设、跨部门联合惩戒，医保监管已经形成一套完整的闭环体系。进入2026年，这套体系将进一步落地细化，监管覆盖范围更广、识别精度更高、惩戒标准更清晰，整体呈现三大明显趋势。

第一，监管对象实现全主体覆盖。不再只针对定点医院、药店开展检查，参保单位、医保经办机构、参保个人、医药配送机构、互联网诊疗平台等所有参与医保服务、使用医保基金的主体，全部纳入监管范围，任何环节出现违规，都会被及时识别并处理。

第二，监管方式实现全流程智能监控。依托全国统一的医保信息平台，就医身份核验、诊疗项目匹配、药品耗材追溯、费用结算审核、购药频次监测等全部实现系统自动比对，异常数据会实时预警，不再依赖人工抽查，隐蔽性违规行为的生存空间被大幅压缩。

第三，违规后果与个人信用、待遇资格直接挂钩。医保使用记录会纳入信用管理，轻微违规以提醒纠正为主，多次违规或严重违规，将直接影响医保结算权限、报销资格，同时与社会信用体系衔接，一处违规、多处受限。

整体来看，2026年医保监管的核心思路，是让合规者更便利，让违规者无空间，通过明确规则、严格执行、正向引导，营造全民守护医保基金的良好环境，这也是此次重点严查五类行为的政策背景。

二、2026年重点严查的第一类行为：冒用、转借、伪造医保凭证就医购药

医保凭证实行实名制管理，仅限本人使用，这是最基础、最明确的规则，但也是日常最容易被忽视的违规情形。

按照医保监管趋势，2026年将重点核查医保使用人与凭证登记信息是否一致，包括医保卡、医保电子凭证、身份证信息、人脸核验信息等，所有不一致的情形都会被系统标记并推送核查。

具体包含几种常见情形：将本人医保凭证交给家人、亲友长期用于就医购药；冒用父母、子女、配偶的医保凭证办理挂号、检查、住院、取药；使用伪造、变造的医保凭证或身份信息办理医保结算；医疗机构、药店未严格执行身份核验，放任他人冒名使用医保凭证。

很多人存在认知误区，认为家人之间共用医保卡只是方便省事，不属于违规行为。但从医保基金管理规则来看，医保待遇与个人参保信息、健康档案、病史记录直接绑定，冒名使用不仅扰乱基金结算秩序，还会造成个人健康信息混乱，影响后续商业保险投保、疾病诊断、医保报销比例核算等一系列问题。

监管升级后，医院挂号、住院登记、药店购药都会强化人脸核验与身份比对，跨地区、跨机构、高频次异常购药就医记录，都会被自动监测。一旦被认定为冒名使用或转借凭证，相关违规报销费用会被追回，情节较为明显的，会暂停医保直接结算资格，同时记入医保信用记录，影响后续正常使用。

此类行为严查的目的，不是限制家庭互助，而是引导大家使用正规渠道享受保障，目前多地已推出家庭共济账户等正规政策，符合条件的家庭成员可按规定共用个人账户资金，这是合规途径，与私自转借凭证有着本质区别。

三、2026年重点严查的第二类行为：串换项目、虚记费用、违规录入医保结算内容

这一类行为主要针对定点医药机构，但最终影响的是参保人员的就医成本与基金安全，也是2026年严查的重点。

串换项目指将不在医保报销范围内的药品、耗材、服务项目，替换成医保目录内的项目进行结算；虚记费用指未提供相应服务却录入费用、多记数量、多记频次；违规录入指不按实际诊疗内容录入项目，人为调整收费内容以套取医保基金。

比如将保健品、日用品按药品录入医保结算，将非医保诊疗项目替换为医保项目收费，将普通耗材按高价耗材录入系统，未做检查却录入检查费用等，都属于此类违规。

此类行为会直接造成医保基金损失，同时也会让参保人员产生误解，以为享受了报销，实则是机构违规操作，一旦核查，相关费用会被拒付或追回，机构会面临罚款、暂停协议、取消定点资格等处罚，参保人员如存在配合行为，也会承担相应责任。

2026年，药品、医用耗材全部实行唯一追溯码管理，从生产、流通、使用到结算全程可查，诊疗项目与病情匹配度、检查检验合理性都会通过系统模型自动审核，串换、虚记、乱录的行为几乎无法隐藏。

对于参保人员来说，在结算时可以简单核对收费票据，确认项目与实际接受服务一致，如发现异常内容，可及时向医院、药店或医保部门反馈，既保护自身权益，也能避免卷入违规情形。

四、2026年重点严查的第三类行为：超量取药、重复购药、参与药品回流与套现

这是与慢病患者、长期用药人群高度相关的一类行为，也是医保基金流失的重要风险点，2026年会纳入高频监测范围。

具体包括：超出病情需要和用药疗程，短期内大量、重复开具同类药品；在多家医院、多家药店重复取药；将医保报销的药品转卖、交换；通过空刷医保卡、虚构购药记录套取个人账户资金；协助他人收购、转卖医保药品等。

医保药品报销的初衷，是满足参保人员自身合理用药需求，不是盈利工具，也不是流通商品。超量开药、重复开药不仅造成药品浪费，更会形成药品回流黑市，扰乱市场秩序，挤占真正需要用药群体的资源。

监管系统会对购药频次、单次剂量、总数量、跨机构购药记录进行综合比对，明显超出合理用药范围的记录会自动预警。对于参保人员而言，一旦被认定为违规，超量部分费用不予报销，已报销费用会被追回，情节明显的会暂停医保购药结算权限。

需要明确的是，严查不影响正常用药，长期慢病患者按病情需求、按医嘱开具药品，属于合理使用，完全不受影响，系统只会对异常、高频、超量的情形进行识别，不会干扰正常就医取药。

五、2026年重点严查的第四类行为：虚假诊疗、挂床住院、虚构就医材料

虚假诊疗、挂床住院是严重扰乱医保秩序的行为，也是国家医保局长期零容忍的情形，2026年检查力度会进一步加大。

挂床住院指不需要住院治疗，却办理住院手续，占用床位、产生住院费用并进行医保报销；虚假诊疗指虚构诊疗过程、检查、治疗、手术等内容，形成虚假费用结算；虚构就医材料指伪造病历、检查报告、票据、诊断证明等用于医保报销。

此类行为大多涉及机构与个人协同，对医保基金危害极大，一旦查实，处罚力度远高于普通违规。定点机构会被直接解除定点协议，相关责任人会被追究责任，参保人员参与其中的，会被追回全部违规资金，暂停医保待遇，情节严重的会依法依规处理。

2026年，住院指征、住院时长、诊疗记录、医嘱执行情况都会实现系统比对，医院内部管理与医保外部监管形成联动，无需住院却办理住院、无诊疗却产生费用的情形，会被快速发现。

普通参保人员要提高辨别能力，不参与任何以“免费住院”“住院领补贴”“包报销”为名义的活动，此类活动大多伴随违规操作，最终受损的是自身信用与医保待遇。

六、2026年重点严查的第五类行为：重复报销、隐瞒负担主体、违规套取医保待遇

医保报销有明确的责任边界，应当由工伤保险、第三人负担、公共卫生服务承担的费用，不得纳入基本医保报销范围，同一笔费用不得重复申报报销。

2026年将重点严查：隐瞒费用负担主体，将应由第三方赔付的医疗费申报医保报销；同一票据在多地、多险种重复报销；虚构就医场景套取医保待遇；不按规定提供真实材料骗取报销资格等。

随着部门间数据共享不断完善，医保、工伤、公安、民政、商业保险等信息逐步打通，费用来源、报销记录、负担主体可以实现全面比对，重复报销、隐瞒信息的行为很难逃避核查。

此类违规的核心后果是追回违规资金、暂停医保待遇，同时记入信用记录，影响后续各类保障待遇的申请。对于参保人员来说，如实申报就医信息、按规定流程报销，是最安全、最稳妥的方式。

七、2026年医保使用合规指南：普通参保人只要做好这几点就不会违规

医保监管越严格，代表保障体系越规范，对合规使用的群众越有利。普通参保人员不需要掌握复杂政策，只要遵守以下基本准则，就能安心享受医保待遇，完全不用担心被查处。

第一，医保凭证仅限本人使用，不转借、不冒用，家庭共用资金走正规家庭共济渠道。

第二，按自身病情就医、购药，不超量、不重复、不囤药，不参与药品转卖与套现。

第三，结算时核对票据信息，不配合机构串换项目、虚记费用、虚假录入。

第四，不参与挂床住院、虚假诊疗，不轻信各类违规报销承诺。

第五，如实提供就医材料，不重复报销、不隐瞒费用负担主体。

第六，遇到不清楚的规则，主动咨询医保窗口或官方平台，不凭习惯操作。

医保的核心价值是普惠、公平、可持续，只有每一个人都遵守规则，基金才能更安全，待遇才能更稳定，保障才能更长久。

话题讨论

结合未来医保监管规范化趋势，你在日常使用医保过程中最关注哪些问题？对于医保凭证使用、购药报销、住院结算等场景，你希望了解哪些更具体的合规提示？欢迎在评论区留下观点。

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注:本文为2026年医保基金监管政策趋势前瞻性解读，所有时间节点、严查内容、规则表述均为公众提醒与合规引导，不代表官方既定文件。具体政策以国家及地方医保部门正式发布为准，本文不承担任何相关执行依据责任。