陈根：新的医保制度下，患者是怎么被一步步“收割”的？

文/陈根

当前诊疗制度下，患者是如何一步步成为“待宰的羔羊”？这个话题即敏感，又很重要。

在DRG/DIP支付方式全面推行、CMI（病例组合指数）成为医院绩效“指挥棒”的当下，许多患者正悄然陷入一种非常隐蔽却真实的困境：他们不再是单纯的“求医者”，而是被体系“算计”的对象——待宰的羔羊。

什么意思呢？简单来说，就是在今天这种新的医保付费制度下，医院拿到的钱是提前算好的，不是患者做了多少检查、用了多少药就给多少钱。与此同时，医院的绩效好坏，又越来越取决于“这个病值不值钱、算不算复杂”。

在这样的体系里，很多患者其实已经不再只是来治病的人，而是被当成一笔“成本”和“指标”来对待。医生和医院制定方案之前，往往要先考虑：这个病能不能控制住费用？会不会超支？会不会影响科室和医院的考核成绩？

于是，一些患者在不知情的情况下，被压缩检查、缩短住院时间，甚至被反复转院或“建议回家观察”。表面上看是医学判断，背后却常常掺杂着算账和绩效的考量。这不是阴谋论，而是真实发生在全国多家医院的逻辑链条。下面一步步拆解患者是如何被这个体系“收割”的。

第一步：医院把CMI当成“KPI天条”

三级医院绩效考核、国考、财政补助、学科排名、院长年终奖、科室奖金……全部与CMI深度挂钩。

院长开会第一句就是：“今年CMI必须冲到1.8以上，不然明年财政专项没了。”科室主任压力传导到医生：“这个月CMI再不提，奖金扣30%。”

那么什么是CMI？直译过来就是：病例组合指数。

· Case（病例）：医院收治的病人

· Mix（组合）：这些病人里，轻的、重的、简单的、复杂的混在一起

· Index（指数）：把这种“组合复杂程度”算成一个数字

CMI 高 = 绩效好 = 资源多 = 领导高兴。

结果就是CMI从技术指标变成了全院上下的“命根子”，成为医生个人收入的关键指标。

第二步：医生被迫从“治病”转向“治权重”

临床决策不再单纯以患者为中心，而是先问一句：

· “这个病例的DRG权重够不够高？”

· “有没有CC/MCC（并发症/合并症）可以记？”

· “这个病能不能拆成两次住院？”

· “这个检查能不能多做几项，拉高权重？”

于是就出现以下经典操作：

1. 分解住院

本来一次就能解决的阑尾炎，拆成“急性阑尾炎观察→术前准备→阑尾切除→术后恢复”三次入院。

患者：多跑三次医院、多做三次检查、多交三次起付线。

2. 诱导入院

本来门诊就能处理的轻症（如普通感冒、轻度腹泻），被“建议住院观察”。

患者：多花几千块住院费，实际没必要。

3. 过度检查与治疗

为记录MCC（重大并发症），把“轻度低钾”写成“严重电解质紊乱”，顺便多开几项生化、影像检查。

患者：多花冤枉钱，承受不必要的辐射和抽血痛苦。

4. 选择性收治

低权重、亏损病种（如普通肺炎、病毒性肠炎、慢性阻塞性肺病急性发作）被婉拒或转诊。

患者：基层看不了，大医院进不去，病情拖延。

5. 延长住院天数

本来可以出院的患者被“再观察两天”，就为了多记一条“并发症”或避免“非正常出院”扣分。

患者：多住几天，多花几千块，增加医院感染风险。

第三步：患者成为“权重收割机”

当CMI变成全院KPI后，患者就从“人”变成了“权重来源”：

你得肺炎 → “有没有低氧血症？有没有电解质紊乱？”（想办法记MCC）

你做个阑尾手术 → “能不能再加个‘术后肠梗阻’诊断？”（拉高权重）

你是医保患者 → “这个病种支付限额低，先做检查把权重拉上去再说”

最终结果：

· 患者经济负担加重：多检查、多住院、多用药。

· 医疗风险增加：不必要的侵入性操作、院内感染、药物不良反应。

· 就医公平性下降：真正需要住院的患者可能排不上床。

· 医患矛盾激化：患者觉得“医院在坑钱”，医生觉得“被逼的”。

第四步：医保稽核与医院两难

国家医保局其实早已经发现问题，也正在加强CMI异常值监控、分解住院专项稽核、病案首页质量检查。但效果有限，因为当前的CMI考核制度不改变，没有实质性的作用。

所以医院也很无奈：

不冲CMI → 绩效考核垫底、财政补助减少、学科排名下滑。

过度冲CMI → 被稽核、扣点数、追回资金、甚至行政处罚。

于是很多医院陷入“两套CMI”怪圈：对外一套（给医保看），对内一套（给绩效用）。

患者能做什么？学习更多的基础医学知识，尤其是疫情后，几乎全民亚健康的今天，多建立一些科学的健康管理意识，以抵御不必要的被诊断，被疾病的风险。如何科学破解这种疫情后的亚健康状态？科学进行有效的健康管理？欢迎添加微信CHEN2025hk，加入【后疫情健康管理群】，进群获取独家资料，以及更清晰的判断、更科学的健康管理方案。