肾性高血压之诊断/分类/降压目标与首选药物？

区别于原发性高血压，有一种高血压叫肾性高血压，它是一种由慢性肾脏病继发引起的高血压，即先有慢性肾脏病，然后才逐渐出现的血压升高。肾性高血压在慢性肾脏病中比较常见，尤其见于慢性肾脏病3～5期。肾性高血压，既是慢性肾脏病出现的一种表现，又是导致慢性肾脏病恶化与进展的促进因素。如果不能将肾性高血压控制达标，它与慢性肾脏病之间会形成恶性循环——慢性肾脏病进展速度加快、心血管事件易发及死亡风险增加等。

因此，当慢性肾脏病患者出现高血压时，必须弄清楚如下四方面内容。

1.诊断与鉴别诊断

并非“慢性肾脏病+高血压”都是肾性高血压，或者说，不能把“慢性肾脏病+高血压”都诊断为肾性高血压。只要出现了高血压，都应该先排除继发性高血压，才诊断为原发性高血压。在继发性高血压性中，除了肾性高血压之外，还有内分泌性高血压（如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及库欣综合征等）、药物相关性高血压（如长期服用非甾体抗炎药或糖皮质激素等）、睡眠呼吸暂停低通气综合征及主动脉缩窄等。这需要根据病史、体征及相关化验检查才能作出诊断。

2.肾性高血压分类

肾性高血压分为两类：一类是肾实质性高血压，由肾小球肾炎（如IgA肾病、狼疮性肾炎等）、糖尿病肾病及多囊肾病等导致的肾实质受损引起的高血压。这也是继发性高血压最为常见的原因。通常与水钠潴留、交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、内皮素系统激活及血管活性物质分泌异常等有关。另一类是肾血管性高血压，由肾动脉狭窄导致肾脏供血不足，并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，从而引起的血压急剧升高，常见于动脉粥样硬化的老年人或大动脉炎的年轻女性。

3.高血压降压目标

对于肾实质性高血压，要求血压降至＜140/90mmHg。如合并有蛋白尿者，血压应降至120～130/70～80mmHg；60～79岁老年慢性肾脏病患者血压应降至＜150/90mmHg，如能耐受血压可降至＜140/90mmHg，高龄老人血压应避免降至＜130/60mmHg。对于肾血管性高血压，白蛋白尿＜30mg/日，血压应降至＜140/90mmHg；白蛋白尿30～300mg/日或更高时，血压应降至＜130/80mmHg；60岁以上者可适当放宽。

4.降血压首选药物

对于肾实质性高血压：首选降压药物原则是沙坦/普利类药物，尤其适应于伴有蛋白尿的慢性肾脏病患者。但是，若血肌酐＞265μmol/L（3.0mg/dL）或肾小球滤过率＜30ml/min（慢性肾脏病4～5期）则应慎用或不用沙坦/普利类药物。如沙坦/普利类药物不能用，则首选药物可选择长效地平类药物、利尿剂或洛尔类药物等。对于肾血管性高血压：若为单侧肾动脉狭窄，首选降压可以是沙坦/普利类药物（应从小剂量用起）；若为双侧肾动脉狭窄，首选降压药则应该是地平类药物。联合用药可选择的降压药有洛尔类、利尿剂及唑嗪类药物，其中利尿剂在高肾素与血容量不足时应慎用或不用。