无防护措施，违规清洗危险货物运输罐车！盲目施救致事故扩大

（来源：中国应急管理）

转自：中国应急管理

2月10日，辽宁省辽阳市应急管理局公布一起较大中毒和窒息事故的调查报告，事故造成3人死亡，辽宁省安全生产委员会对该起事故查处实行挂牌督办。

2024年8月12日6时10分许，辽阳县兴隆镇赵艳便民洗车场的工作人员，在对辽阳鸿宇危险品货物运输有限公司所属危险货物运输罐车清洗过程中，发生一起较大中毒和窒息事故，事故造成3人死亡，直接经济损失约360万元。

经事故调查组调查认定，辽阳县兴隆镇赵艳便民洗车场“8·12”较大中毒和窒息事故，是一起因违规清洗危险货物运输罐车而导致的生产安全责任事故。

事故发生经过：

8月12日5时44分，冯某驾驶危险货物运输罐车到达辽阳县兴隆镇赵艳便民洗车场。停车后，赫某江询问运输的介质，冯某与秦某良答是硫氢化钠。

6时03分，赫某江在未佩戴防护用品情况下，持水枪到罐顶将人孔打开，并进入罐体内进行清洗。6时08分赵某艳上到罐顶，在人孔处发现赫某江倒在罐体内，遂站在罐顶上让其长女喊人救援，之后赵某艳进入罐体内施救。6时09分，冯某得知出事后，返回车辆主驾驶位取防毒面罩并爬上罐顶。

6时20分许，120急救车到达现场，6时31分许，辽阳县消防救援大队到达现场并开展警戒侦察，经对现场侦察及安全评估后，组成救援组全力开展救援工作，经施救，将冯某、赫某江、赵某艳3人陆续救出并移交医护人员。3人被相继救出后，由120急救车紧急送往辽阳县中心医院进行抢救，经抢救无效宣布死亡。

事故现场

事故直接原因：

经调查，此次事故直接原因为辽阳鸿宇公司驾驶员冯某在驾驶危险货物运输罐车时，先后装载顺丁烯二酸酐和硫氢化钠水溶液两种不同介质，在此期间未经清洗作业，违规前往不具备清洗危险货物运输罐车条件的洗车场进行清洗。

洗车场作业人员赫某江在不具备安全生产条件下清洗危险货物运输罐车罐体，在未采取有效防护措施的情况下进入硫化氢聚集的罐体中，直接接触高浓度硫化氢导致发生中毒和窒息事故。

洗车场负责人赵某艳和辽阳鸿宇公司驾驶员冯某在事故发生后盲目施救，造成事故扩大。

事故现场车辆罐体顶部

事故间接原因：

1.辽阳鸿宇公司落实企业安全生产主体责任不到位

一是未严格执行《道路危险货物运输管理规定》第二十五条以及辽阳鸿宇公司所制定的《危险货物运输专用车辆技术管理制度》中的有关要求。

二是安全教育培训不到位，由司机冯某自行选择清洗危险货物运输罐车罐体的场所，押运员秦某良不清楚对罐体清洗相关要求，对员工避险及应急处置的教育培训不到位，导致员工安全意识不足，防护能力不强，应急处置不当。

三是风险辨识和管控重视程度不足，对危险货物运输罐车罐体清洗作业期间出现的危险因素辨识不到位，未制定针对性的防范措施。

2.辽阳县赵艳洗车场不具备清洗危险货物运输罐车罐体的安全生产条件

辽阳县赵艳洗车场安全生产主体责任缺失，在未采取相应防护措施情况下，擅自违规对危险货物运输罐车罐体进行清洗作业，对有限空间作业存在风险辨识严重不足，不具备应急处置能力。

事故中洗车场清洗现场

处理建议：

1.王某，女，辽阳鸿宇公司法定代表人、主要负责人，落实本单位安全生产工作、安全生产教育培训、隐患排查治理不到位，作为涉事司机和车辆的直接管理者，未及时发现并制止冯某驾驶危险货物运输罐车先后装载顺丁烯二酸酐和硫氢化钠水溶液两种不同介质，期间未经清洗，在完成硫氢化钠水溶液运输任务后违规前往不具备清洗危险货物运输罐车条件的洗车场进行清洗的行为，违反相关规定，对事故发生负有责任，建议对其进行行政处罚；建议辽阳市公安局追究其刑事责任。

2.张某，女，辽阳鸿宇公司安全管理人员。对本单位安全生产教育培训组织不力，未及时排查出生产安全事故隐患，违反相关规定，对事故发生负有责任，建议由辽阳市交通运输局对其与安全生产有关的资格进行调查处理，并由辽阳市应急管理局对其进行行政处罚。

3.秦某良，男，事故车辆押运员，对押运员所负职责和危险货物运输罐车及罐体清洗要求不知悉，履行押运员职责不到位，建议由辽阳市交通运输局调查处理。

4.辽阳鸿宇公司。安全生产管理不到位，风险隐患排查不全面，对从业人员安全生产教育培训不到位，违反相关规定，对事故发生负有责任。建议由辽阳市应急管理局给予其行政处罚。