外周神经阻滞，止痛还是致痛？骨科镇痛的双面真相

2025 年 5 月,麻醉顶级期刊《British Journal of Anaesthesia》发表了一项引人注目的回顾性队列研究《Association of peripheral nerve blocks with increased postoperative pain and opioid use in orthopaedic surgery: a single-centre retrospective cohort study》。这项纳入了 22,956 例骨科手术患者的研究，其结论在术后镇痛领域引发了广泛关注与讨论。

超声引导下外周神经阻滞技术在 ERAS 理念广泛推行的今天，已然成为骨科术后多模式镇痛中的关键环节。多项研究证明，这项技术能有效减少阿片类药物的使用，降低相关并发症发生的风险。然而，本次解读的研究却揭示了这一技术的双面性：它在提供优异即时镇痛效果的同时，可能因“反跳痛”现象导致住院期间阿片类药物消耗量显著增加。

1

研究设计：大规模数据与严谨方法

这项回顾性队列研究分析了 2016 年至 2020 年间22,956名接受了全身麻醉下行骨科手术的成年患者数据。研究中的暴露因素为在手术开始前实施的单次注射外周神经阻滞。研究采用倾向性评分加权和 Transformer 编码器技术处理患者诊断与手术代码，最大程度控制了混杂偏倚。

研究主要观察指标

PACU（麻醉后监护室）内的最大疼痛评分和阿片类药物累计使用量；

同时评估了出院后与疼痛和阿片类药物使用相关的长期结局。

矛盾发现：即时获益与后续风险

即时镇痛效果显著

研究证实，神经阻滞能显著降低 PACU 内的最大疼痛评分（OR=0.79），并减少 PACU 内阿片类药物使用的概率（OR=0.64）。

反跳痛现象凸显

当神经阻滞效果消退后，情况发生逆转。神经阻滞与出院时更高的疼痛评分（OR=1.20）相关，更重要的是，与住院期间阿片类药物消耗量增加 22.7%显著相关。

长期影响复杂

值得关注的是，神经阻滞与术后 1 年慢性疼痛诊断风险降低 42%相关，提示其可能通过防止中枢敏化产生长期保护作用。然而，出院后 30 天的阿片类药物处方量也有所增加。

2

反跳痛

反跳痛是指神经阻滞效果消退后出现的疼痛加剧现象。在该文献中，研究者进行了反事实预测：若在该机构对所有符合条件的手术患者实施神经阻滞，虽然 PACU 内阿片使用会减少，但住院期间将额外消耗相当于 24.5 万片 5mg 羟考酮的阿片类药物。

事实上，关于外周神经阻滞后的反跳痛已有不少研究。

2.1

反跳痛的特征

去年在 Yin[2] 等人发表在《Drug》（IF=14.4）杂志上的一篇关于反跳痛的综述中提到，尽管基于外周神经阻滞的多模式镇痛优势明显，但阻滞效果消退后出现的反跳痛发生率高达 35-62%。文献指出，目前对反跳痛尚无统一的精确定义，但普遍认同其核心特征包括：

急性严重疼痛：数字评分法（NRS）评分通常在 7-10 分。

特定发生时间：一般在神经阻滞效果消退后 12-24 小时内出现。

短暂剧烈发作：疼痛从良好控制（NRS≤3）突然加剧至严重疼痛（NRS≥7），持续约 2-6 小时，常在夜间发生。

性质：常被描述为“灼烧感”或“钝痛”。

2.2

反跳痛的危险因素

Yin等人的研究中将反跳痛的危险因素分为了三大板块：

患者相关因素：

术前严重疼痛：是最重要的风险因素之一。

年龄：≤65 岁（或 60 岁）的年轻患者风险更高。

性别：女性是独立危险因素。

疼痛灾难化：术前对疼痛有夸大和负面认知（PCS 评分高）的患者更易发生反跳痛，其中“无助感”维度关联性最强。

手术相关因素：

手术类型：骨与关节手术（尤其是肩、膝关节手术）的风险远高于软组织手术；上肢手术风险高于下肢手术。

切口长度：切口越长，风险可能越高。

麻醉相关因素：

阻滞方式：单次注射阻滞比连续导管阻滞更易引发反跳痛。

阻滞部位：神经分布密集的区域（如臂丛神经阻滞、腘窝坐骨神经阻滞）风险较高。

2.3

反跳痛的发生机制

目前，反跳痛的发生机制并未完全明了，但大部分的研究认为[2-3]，反跳痛的发生可能与以下病理生理学改变有关。

特定神经纤维异常自发性超兴奋

动物实验表明，神经阻滞后可出现短暂的热痛觉过敏。这提示即使没有机械性神经损伤，异常神经纤维的自发性亢进和伤害性感受器兴奋性增高可能是潜在机制，但该发现与临床的相关性有待证实。

组织损伤引发的炎症反应

手术创伤会引发局部炎症级联反应。虽然外周神经阻滞能够阻断伤害性信号上传，但手术部位的局部炎症反应仍在继续甚至增强。局部麻醉药本身可能通过激活 COX-2 基因表达、促进 PGE2 等炎症因子释放，加剧炎症性疼痛。当阻滞消退，这些积累的炎症信号集中涌入中枢，导致反跳痛。

局部麻醉药的潜在神经毒性

基础研究表明，局部麻醉药具有神经毒性和细胞毒性，可能通过影响钙离子通道、激活 Caspase 通路等机制导致神经结构损伤和凋亡。但由此引起的疼痛通常持续时间更长，与反跳痛的短暂特性不太相符，因此其临床相关性尚不确定。

手术损伤触发中枢神经系统异常感觉重塑（核心机制）

手术损伤会启动中枢敏化（脊髓和更高层级神经元的兴奋性升高）。外周神经阻滞虽然暂时阻断了疼痛信号上传，抑制了疼痛的感知，但并未阻止中枢敏化过程的发生。当中枢神经系统已处于“敏化准备状态”时，阻滞消退后大量的伤害性传入冲动突然涌入，会被已敏化的中枢异常放大，从而表现为剧烈的反跳痛。

神经损伤机制

包括穿刺操作、手术牵拉、压迫或局部麻醉药鞘内注射引起的直接神经损伤。

3

临床启示：从主动到被动

既然外周神经阻滞会出现明显的反跳痛，增加了住院期间的阿片类用量，那么我们是否需要摈弃这门技术呢？

不是的。

虽然外周神经阻滞会出现反跳痛现象，但其能有效减轻术后 PACU 当中的疼痛及减少阿片类用量。另外，在术后的长期随访当中，外周神经阻滞的介入能够有效减少术后慢性疼痛的发生。

事实上慢性疼痛亦是影响骨科患者术后恢复的一个重要因素。在一项下肢骨折术后疼痛的研究当中发现，有 50.2%的患者在创伤 10 年后仍出现疼痛[4]。而在 BJA 的这篇文献当中发现，外周神经阻滞能使术后 1 年慢性疼痛发生率降低 42%。

因此，外周神经阻滞在骨科手术当中，依然是一项值得开展的技术，但对于反跳痛，我们应该如何应对呢？文献中也给出了参考方案。

标准化多模式镇痛方案

研究者强调需要制定标准化协议来管理反跳痛，而非等待患者主诉剧烈疼痛时才被动应对。推荐策略包括：

1.术前使用地塞米松延长镇痛持续时间

2.阻滞消退前给予加巴喷丁、对乙酰氨基酚等药物

3.结合区域麻醉与多种非阿片类镇痛药

这跟我们目前在ERAS理念当中推崇的多模式镇痛方案一致，麻醉医师应在疼痛发生前进行提前干预，并尽量使用多模式、多手段进行镇痛，减少单一模式下相关药物的用药量，降低相关并发症的发生风险。

个体化阻滞策略

对于高风险患者，可评估应用长效局麻药或连续神经阻滞的可行性，但需权衡运动阻滞和跌倒风险。同时应加强术后随访，建立疼痛管理专家与患者的连续随访机制。

4

结论：平衡获益与风险

1.这项研究揭示了神经阻滞在骨科手术镇痛中的双面性：优异的即时镇痛效果和潜在长期益处（降低慢性疼痛风险）与反跳痛导致的阿片类药物使用增加并存。

2.临床实践需要更加精细化的疼痛管理策略，通过标准化、多模式的干预方案，在发挥神经阻滞优势的同时，有效控制术后阿片类药物暴露，最终改善患者的手术康复质量和长期预后。

3.未来的疼痛管理应将反跳痛视为一个需要系统化应对的临床问题，而非简单的技术副作用，从而真正实现优化患者术后康复体验的目标。

参考文献：

[1] Chung AR, Mather RV, Gutierrez R, Liu R, Leung CFA, Zhang M, Santa Cruz Mercado LA, Houle TT, Bittner EA, Purdon PL. Association of peripheral nerve blocks with increased postoperative pain and opioid use in orthopaedic surgery: a single-centre retrospective cohort study. Br J Anaesth. 2025 Nov;135(5):1286-1296. doi: 10.1016/j.bja.2025.05.030.

[2] Yin W, Luo D, Mi H, Ren Z, Li L, Fan Z, Lin J. Rebound Pain After Peripheral Nerve Block: A Review. Drugs. 2025 Aug;85(8):991-1002. doi: 10.1007/s40265-025-02196-8.

[3]Yang X, Yang Y, Qin S, Chen Y. Research progress of rebound pain after nerve block in arthroscopic rotator cuff repair. Front Med (Lausanne). 2025 Oct 15;12:1659133. doi: 10.3389/fmed.2025.1659133.

[4]Rauer T, Friedl E, Gamble JG, et al. Long-term analysis of chronic pain associated with lower extremity injuries [J]. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2022, 143(7).doi: 4149-54.10.1007/s00402-022-04717-6 .