重塑药品目录进出、医院准入规则，医保局正发起一场“勇敢者游戏”

继集采、国谈、支付方式改革等举措后，今年医保制度改革迎来了新主题——医保综合价值评价。

新年伊始，北京大学人民医院、北京大学肿瘤医院等79家头部医院的负责人，在国家医保局集中签署公约，成立首批真实世界医保综合价值评价国家可信评价点网络。

这一行动背后，是国家医保局评价体系的重要变革。以往“药物经济学+专家评审+谈判竞价”方案的缺陷，需要真实世界研究来弥补。

此后，药品目录准入、续约、退出全流程规则将被重塑，药品进院、甚至于医生的临床决策，也将随之变化。

深层次的利益格局，正被搅动。

大多数名单内的医院仍处于观望状态。医保办管理者们更关心做真实世界研究给医院能带来什么实际好处，经费由谁来出、方式是否合规。

对企业而言，花费几十万真金白银甚至更大代价进行真实世界研究，能得到预期结果吗？倘若真实世界的药效好、性价比高，药品更容易进目录，有支付优待。反之，药品则可能会被剔除目录、医保不予支付，甚至丢失原有的市场。

尽管风险未知，但各个相关方的头部玩家均已被囊括其中。一场由国家医保局发起的“勇敢者游戏”即将上演。

多方博弈：是溢价还是压价？

与传统临床试验（如随机对照试验，RCT）严格控制受试者入选和排除标准、控制变量不同，真实世界研究强调在日常真实的医疗场景进行，涵盖有合并症、联合用药、不严格遵医嘱等各类实际情况，像是征集“市场上的用户反馈”。

当下，医保部门正引入“真实世界研究”作为新型政策工具，去衡量一款产品到底“值不值得买”、“花多少钱买”。

回顾半年内，三份重要的文件密集颁布。

去年9月底，国家医保局印发《关于开展真实世界医保综合价值评价试点工作的通知》，北京、辽宁、江苏、浙江等11个省市作为试点先行地区，探索“拟纳入目录的药品综合价值”、“目录内药品退出机制”等十个方向的选题。

今年1月14日，国家医保局发布关于《药品真实世界医保综合价值评价系列指南（试行）》公开征求意见的公告。文件列举的优先评价对象，不乏一些临床上“备受争议”的药品。

例如：未经充分验证、证据等级不高的联合用药、序贯方案；首发上市价格高昂，医保基金预计或实际占用量较大，或医保基金用量稳定性不佳的药品等。

紧接着，1月16日，如前文所述，79家头部医院加入可信评价点网络。名单内的医院，需要率先牵头开展一系列基于医保决策需求和应用场景的医保综合价值评价研究，并定期向国家医保局上传真实世界数据。

目前，《健闻咨询》了解到，大多数名单内的医院仍处于观望状态。

医院医保办的管理者们更关注实操层面一连串的问题：

应该申报什么方向的研究，79家医院会不会撞题？

需要上传哪些字段的数据，如果要向其他医疗机构索要脱敏数据，如何通过国家平台传输？

大范围的研究单靠医保办难以完成，是不是还需要和临床医生、信息科等人员建立新的研究团队？

如果要做药品或者耗材的对照研究，对照组难分伯仲，体现不出差异性怎么办？

经费来源是什么？若企业直接资助医院，并没有合规路径；若医院自筹资金，怎么弥补科研成本；若政府资助，可持续性如何？

截至目前，国家医保局尚未正式发布研究项目的统一申报流程、操作细则和时间节点。所有的医院都在等待后续消息。

东部省份三甲医院医保办主任吴磊（化名）向《健闻咨询》透露，此次北京会议之前，国家医保局在博鳌、武汉开过会，更多谈论政策实施的背景和意义。1~2个月后，国家医保局或将在苏州再次开会，进一步明确研究项目的落地细则。

部分医院想借此次医保局发起的真实世界研究项目，进一步拓展学术研究成果。

例如，医院已有针对药品、耗材、器械等产品疗效的学术科研成果。在此基础上，如果收集更多其他医院相关产品的真实世界数据，在丰富研究结果的同时，也能支持医保政策制定和决策。

在维系科研地位的考量之外，部分业内人士认为医院参与研究的动力不足，在普遍的运营压力下，真实世界研究不与医院绩效考核挂钩，医保支付、结算预付等方面尚未有更明确的优惠政策。

相较于医院，药企和器械厂商无疑更关注真实世界研究结果对产品是否有利。

国内某头部药企高管江绍庭（化名）向《健闻咨询》坦言，药企真正去资助研究的风险极高。“不论是创新产品还是实际已经在使用的产品，参与相关研究对目录准入、续约产生的影响，实际较不可控。”

江绍庭担心的点在于，此前企业资助的研究课题，如果某个维度的结果对产品不太有利，企业可以选择不发布或减少影响。但如果企业出资参与国家医保局的课题，研究结果不利，产品可能会遭遇毁灭性打击。是否有缓冲、申诉机制，均不明朗。

值得玩味的是，对风险的担忧并未拖慢大厂布局的速度。

嗅觉灵敏的大型药企政府事务部和产品上市前的市场部门，早在去年9月政策发布前，就开始布局相关工作。他们隐约感知，真实世界研究未来会逐渐发挥作用。

长期专注于卫生经济学的学者陆清和（化名）预判，第一批提交证据的药品会有优待，在短期内溢价；长期来看，最终药品价格会被压低。

暗流涌动：已在悄然影响药品进院

在宏观层面，基于真实世界研究结果的顶层决策，会带来药品目录的洗牌、医保基金的重新分配。

而在微观层面，真实世界研究结果也进入医院管理者的视野，成为药品是否纳入院内目录的决策依据之一。

实际上，在医保局大范围推动真实世界研究之前，国家卫健委已逐步将真实世界研究用于药品临床综合评价，希望将评价结果转化为临床用药指南、药物治疗路径以及政策建议。

陆清和曾参与过某省卫健委药政处主导的药品综合评价工作。这项工作公益性较强，有少量的政府经费支持，研究报告后续在医疗系统内部进行转化。

据他回忆，该省卫健委通过医师协会、药师协会，委托省内部分医院的药师对肿瘤辅助、精神疾病、儿童用药等十几个治疗领域的上市药品进行价值评价。其中，部分评价项目应用了真实世界研究方法。

像是重新经历一场考试，大批获准上市的药品，需要直面药物安全性、有效性、经济性等维度的测评。这场考试不论“出身”，并未严格区分仿制药和原研药，而是在同一个通用名框架下，对不同商品名的药品进行比较。

最终，药品被直观地分为三档：最优、中等、较差。那些疗效有一致性、价格相对较低、使用便利或有创新性的药物，在成绩单中名列前茅。

这份成绩单，则作为该省卫健委“柔性推荐”的依据。

研究团队从抗生素切入，培训医院药学部工作人员的统计分析能力，摸清各家医院药品目录结构、药品使用情况的底牌。随后，再拿这份清单与全省用药情况、药品临床综合评价结果作比较。

假设一款A药在同类药品中成绩最优，但全省还有20%的医院（大部分属于基层医院）还没有引进，那么研究团队会报告给相关医院的药剂科或药事委员会，建议其参考并改变用药行为。

项目在前期阶段，先衡量医院是否准入优秀药品，对销售量没有硬性规定。未来，对于评分较差但用量较大的药品，卫健委可能会建议医院停用药品，或采取通报措施。

陆清和坦言，卫健委所谓的“柔性机制”，与医保部门推行的“红绿灯”式管理制度（绿牌准入、黄牌约束、红牌退出）、与实际支付强相关的“刚性约束”不同，力度更弱。

在陆清和看来，医院的用药管理决策像是张拼图。最终临床医生会使用哪款药物，是由一块一块小的碎片拼就、促成的。例如厂家推广程度、同一生产厂家不同产品进院情况、药品在临床上的认可程度、历史惯例等等。

而卫健委基于真实世界研究结果的柔性推荐，则是拼图中的一块。医院是否接纳、如何接纳，卫健委不做硬性要求。柔性推荐的初衷，是将好药推广到基层医院。

在政策层面之外，部分药企希望借助真实世界研究相关数据，为产品进入医院临床使用提供支撑。在此过程中，一些民间CRO公司作为主要受托方，协助药企完成相关研究。

与传统临床试验类似，真实世界研究在开展过程中，有助于临床医生加深对相关药品的了解与认知。

2023年初，某CRO公司项目经理王宁（化名）曾承接两项真实世界研究工作，涉及多家研究中心。其中一款药品在26家大型综合三甲医院及专科医院开展研究，另一款妇科药品则覆盖55家医院。

研究形成的数据结果，可从临床价值、药物经济学等多个维度展示药品特点，为医院药事管理和用药遴选提供参考。

《健闻咨询》了解到，有一款未纳入集采的国产老药，单疗程费用约60元，而同类进口药品疗程费用在200~300元。真实世界研究结果显示，老药疗效达标、费用更低。因此，医院药剂科选择老药的倾向性较强。

以真实世界研究为轴心，一条贯穿政府部门、科研院校、医疗机构、药企、CRO公司等多个利益主体的产业链，正在抽条生发。

据部分业内专家测算，随着上市后再评价、指南纳入、真实世界疗效与安全性对比等工作在三医领域开展，我国每年的研究项目数量预计为300~500项， 平均每个项目投入约10-50万元，保守估计每年真实世界研究的市场规模在8000万~1亿之间。

这一切或许会让从业者们觉得似曾相识：就像七八年前，当医保药品目录遴选机制从“多数医生投票”演变到“专家评审+谈判竞价”、国家医保药品谈判启幕之时，药物经济学评价一跃成为万众瞩目的行业。

基于医保体系背书的真实世界研究会重演这一幕吗？或许很快我们就能看到答案。

(本文来自第一财经)