投保前体检提示异常，4年后患癌理赔时被拒，法院判了

现代快报讯（通讯员 张钰 记者 严君臣）四年前，程某为自己投保终身重疾险，后来被查出患有甲状腺乳头状癌。向保险公司申请理赔时，保险公司却认为程某投保前体检已经显示身体异常，是故意隐瞒既往病史，并进行拒赔。2月12日，南通崇川法院审理认为，该拒赔理由不成立，判决保险公司支付4.5万余元赔偿金。

2021年，程某为自己投保了重大疾病保险，附加恶性肿瘤医疗保险和住院医疗保险，保险期间为终身。在投保单健康告知环节，面对“目前及过往均未发生下列疾病或情况：甲状腺疾病……”等询问，程某均勾选了“是”。

2025年，程某常规体检时发现甲状腺结节钙化、多发结节等情况，术后病理诊断为右侧甲状腺乳头状癌。在支付医疗费用后，程某向保险公司申请理赔却收到了拒赔通知，遂将保险公司诉至崇川法院。

保险公司认为，程某投保一年前的体检报告中已显示“右叶甲状腺弥漫性改变伴结节（部分伴钙化灶）、左叶甲状腺结节”等异常。所以程某是故意隐瞒既往病史，我们应当免责，拒绝赔付。

法院审理认为，程某投保前的体检报告仅显示甲状腺存在弥漫性改变、结节等异常，但甲状腺结节多数为良性，弥漫性改变也仅说明甲状腺形态、密度异常，均不能直接等同于“患有甲状腺疾病”。该报告仅是医学检查的异常提示，并非专业医疗机构作出的疾病确诊结论。程某作为普通消费者，不具备专业医学知识，无法仅凭体检报告就自行判断自己“患有甲状腺疾病”。而保险公司未能举证证明程某在投保前曾就甲状腺问题接受过明确诊断或治疗，不能认定程某明知自己患病而故意隐瞒。综上，保险公司以“隐瞒既往病史”为由拒赔的理由不能成立，法院判决保险公司向程某支付保险金45000余元。

法官说法：本案的典型意义在于界定了投保人“如实告知义务”的边界，即以保险人明确、具体的询问为前提，且应考虑投保人作为普通消费者的医学认知局限性。“体检异常提示”不等同于“已知患病事实”，应立足于投保时的客观情况，以普通人的认知水平来判断其是否知晓自身患病。这有效防止了保险公司利用格式条款和信息优势不当免除自身责任，避免将告知义务无限扩大为投保人的“自我诊断义务”，维护了保险消费者在最大诚信原则下的合法权益，增强了公众通过商业保险抵御健康风险的信心。

同时，本案提示保险公司，健康询问应清晰、明确。对于依赖体检报告的核保，应在投保时主动获取、审慎评估，或明确消费者对特定体检异常进行申报，这将促推保险从业者从粗放式核保向精细化专业化服务转型，有利于行业健康稳定发展。