霍勇：冠心病防治新策略——从关注缺血到关注动脉粥样硬化 | 中国介入心脏病学杂志

龚艳君,霍勇. 冠心病防治新策略：从关注缺血到关注动脉粥样硬化[J]. 中国介入心脏病学杂志,2026,34(1):1-3.

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2026.01.001.

通信作者：

霍勇，Email：huoyong@263.net.cn

缺血性心脏病是全球及我国死亡的首要病因［1-2］。传统的缺血性心脏病的诊疗以“冠状动脉阻塞引起心肌缺血”为核心，主要针对缺血发作（如心绞痛、心肌梗死）干预，但此时疾病已进入晚期，干预效果有限。全球多位专家2025年4月在Lancet联合发文，提出动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（atherosclerotic coronary artery disease，ACAD）的概念，强调疾病的本质是动脉粥样硬化斑块形成，而非缺血，倡导从传统“以缺血为中心”转向“以动脉粥样硬化斑块为中心”，强调早期预防、检测与干预，以应对全球疾病负担［3］。

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ACAD的发病机制

ACAD是内皮功能障碍、脂质沉积、炎症、血管平滑肌细胞增殖等因素相互作用的复杂过程导致的。其发生发展大概可归纳为以下5个阶段［4］：（1）内皮功能障碍、血管内膜增厚伴随炎症激活；（2）巨噬细胞吞噬脂质形成泡沫细胞，脂质条纹形成；（3）血管平滑肌细胞迁移至内膜并增殖，分泌细胞外基质使斑块体积增大；（4）斑块核心发生细胞坏死和炎症反应使斑块稳定性下降；（5）斑块占据管腔引发缺血或者斑块破裂或侵蚀触发血栓形成导致心肌梗死。

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ACAD的危险因素

ACAD的危险因素包括：（1）传统的危险因素，如年龄、性别、家族史及遗传基因组学、吸烟、肥胖、高血压、胰岛素抵抗及糖尿病等代谢疾病、血脂异常、慢性肾脏病；（2）新型危险因素，如炎症、高同型半胱氨酸血症、肠道菌群紊乱、体力活动不足、饮食结构不合理、精神压力过大、睡眠呼吸暂停、肿瘤、社会经济及教育水平相关因素、气候和环境污染等。其中许多新型的危险因素是被临床工作者忽略的，需要引起重视。

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ACAD的预防

如果想延缓ACAD的发生发展以及减少ACAD相关事件的出现，需要强调预防工作的前移。所以除了比较熟悉的一级预防和二级预防，应强调零级预防亦称为源头预防（primordial prevention）的重要性，进行全生命周期的监测、预防，力争将ACAD扼杀在摇篮里（图1）。

3. 1  零级预防：预防危险因素发生

零级预防要贯穿全生命周期，尤其是胎儿期及青少年期［5］。孕期管理非常重要，要控制妊娠期糖尿病、妊娠期高血压，避免妊娠期烟草暴露，从而降低胎儿远期发生ACAD的风险［6］。对于儿童及青少年，要推广健康饮食（低糖、低盐、高纤维）、加强学校体育运动、积极筛查儿童肥胖及血脂异常并进行生活方式调整干预。

3. 2  一级预防：控制危险因素

一级预防主要在还未发生心脑血管疾病的成年人中进行，要发现可调整的危险因素并进行干预控制。ACAD一级预防的基础是评估个体发生ACAD的风险。但传统的风险评分系统一般未纳入新型危险因素，而且很少关注终身风险，不太适用于年轻人群，需要利用现代手段整合传统和新型危险因素，构建新的评分系统。

一级预防的措施主要包括健康饮食、合理运动、戒烟、降低压力、合理平衡工作和生活、减重、控制血糖、血压、血脂等。其中10年ACAD风险2.5%以上的推荐他汀类药物的使用，对于部分个体尤其是有家族性高胆固醇血症的患者推荐使用前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）通路的药物。而阿司匹林在一级预防中的地位下降，不建议常规使用［7］。

3. 3  二级预防：减少事件发生

二级预防主要针对已确诊ACAD的患者，未发生过事件的要预防事件发生，已经发生过事件的要预防再次发生。二级预防除了一级预防中的各项措施外，还包括双联抗血小板治疗、抗炎治疗、心脏康复治疗、远程监测等。当然，二级预防的降脂等力度需要更强。二级预防人群患者的用药依从性至关重要，推荐使用复方制剂。

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无症状人群ACAD的早期筛查

部分高危患者虽然没有相关症状，建议进行早期筛查，比如冠状动脉钙化积分［8］、冠状动脉CT血管造影，但由于考虑到辐射、对比剂使用等问题，部分患者早期筛查可以考虑使用超声检查来替代。目前在我国体检人群颈动脉超声的检查比例明显增高，有利于动脉粥样硬化斑块的早期检出。

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有症状人群ACAD的诊断

负荷试验仍然是诊断缺血的最主流方法，但不仅要诊断缺血，更要评估斑块。影像学方法是评估斑块的主要手段，包括冠状动脉CT血管造影、冠周脂肪、冠状动脉造影、冠状动脉腔内影像（血管内超声或者光学相干断层成像），重点关注斑块的负荷、斑块的稳定性。

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ACAD的治疗

ACAD治疗的目的主要有2个：（1）减少心脑血管事件发生，提高生存率；（2）减少症状，提高生活质量。除了常规的生活方式调整、降压、降糖、强效降脂、抗血小板治疗外，抗炎治疗是目前的研究热点，主要平衡抗炎和感染之间的风险，基因和细胞治疗也是将来可能的方向。血运重建在急性冠状动脉综合征患者获益明确，但对于稳定性ACAD患者，经皮冠状动脉介入治疗与最优药物治疗相比，死亡率无差异，只推荐用于药物难治性心绞痛患者以改善症状［9］。针对脂质代谢靶点的基因编辑、疫苗治疗将来有望显著遏制动脉粥样硬化的进展。

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ACAD防治前移的具体措施

7. 1  政策制订者理念的转变

要从关注缺血事件转变为关注动脉粥样硬化形成的预防。制订孕期、婴幼儿、青少年时期动脉粥样硬化发生的预防措施，进行相应的培训、宣传，并落实执行。推行烟草税、限制烟草广告、限制超加工食品、改善城市步行/骑行基础设施。制订成年人群动脉粥样硬化监测的流程，医保系统对相关检测及干预的费用覆盖。

7. 2  医疗体系改革

培训社区医护人群进行危险因素及动脉粥样硬化的早期筛查而非依赖三级医院。推广社区工作者参与危险因素的筛查工作。

7. 3  增加预防工作的科研投入

目前大量的研究经费主要用于已确诊ACAD人群相关研究，对预防工作尤其年轻人群研究的投入明显不够。需要加强这类人群的研究投入，争取延缓甚至阻止疾病的发展。

7. 4  新技术应用

推动人工智能辅助诊断、推广复方药物的使用提高用药依从性、推广远程监测在资源有限地区使用以缩小诊疗差距。

综上所述，要认识到ACAD是可预防的终身疾病，要从关注缺血转变为关注动脉粥样硬化，进行全生命周期的预防，早期识别并干预危险因素，精准识别易损斑块，逆转斑块进展，降低急性心脑血管事件的发生，从而减轻我国相关疾病的负担。

参考文献

[1] Yang L，Zheng B，Gong Y. Global，regional and national burden of ischemic heart disease and its attributable risk factors from 1990 to 2021：a systematic analysis of the Global Burden of Disease study 2021［J］. BMC Cardiovasc Disord，2025，25（1）：625. DOI：10.1186/s12872-025-05022-x.

[2] 刘明波，王增武.《中国心血管健康与疾病报告2024》概要（心血管疾病流行及介入诊疗状况）［J］. 中国介入心脏病学杂志，2025，33（12）：687-695. DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2025.12.003.

[3] Zaman S，Wasfy JH，Kapil V，et al. The Lancet Commission on rethinking coronary artery disease：moving from ischaemia to atheroma［J］. Lancet，2025，405（10486）：1264-1312. DOI：10.1016/S0140-6736（25）00055-8.

[4] Nayor M，Brown KJ，Vasan RS. The molecular basis of predicting atherosclerotic cardiovascular disease risk［J］. Circ Res，2021，128（2）：287-303. DOI：10.1161/CIRCRESAHA.120.315890.

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[7] Visseren FLJ，Mach F，Smulders YM，et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice［J］. Eur Heart J，2021，42（34）：3227-3337. DOI：10.1093/eurheartj/ehab484.

[8] Patel J，Pallazola VA，Dudum R，et al. Assessment of coronary artery calcium scoring to guide statin therapy allocation according to risk-enhancing factors：the multi-ethnic study of atherosclerosis［J］. JAMA Cardiol，2021，6（10）：1161-1170. DOI：10.1001/jamacardio.2021.2321.

[9] Spertus JA，Jones PG，Maron DJ，et al. Health-status outcomes with invasive or conservative care in coronary disease［J］. N Engl J Med，2020，382（15）：1408-1419. DOI：10.1056/NEJMoa1916370.

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