她，受邀参加“上海两会·法院聚焦”特别节目

2月5日上午，上海市高级人民法院党组书记、院长贾宇在上海市第十六届人民代表大会第四次会议上作工作报告，全面介绍过去一年上海法院自觉为大局服务、为人民司法的工作成效。为进一步呈现司法裁判背后的故事，2月5日下午，上海法院6位法官做客《法眼看天下》“上海两会·法院聚焦”特别节目，围绕“服务经济发展 守护社会民生”主题，以视频直播形式解读典型案例，传递司法强音。

上海市浦东新区人民法院陆家嘴人民法庭庭长韩伶受邀参加本次活动，讲述上海医保基金追偿案的故事。近日，在最高人民法院与中央广播电视总台共同主办的“新时代推动法治进程2025年度十大案件”宣传活动中，该案获评十大案件（）。

访谈法官

韩伶

上海市浦东新区人民法院

陆家嘴人民法庭庭长

访谈实录

➤问：案件中，原告是医保中心，并不是在事故中受伤的行人赵某。为什么能够判决被告肇事车辆的保险公司和出租车公司返还医保基金先行垫付的医疗费？人民法院主要的考虑和依据在哪里？

韩伶：根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，因第三人责任侵权导致被侵权人产生医疗费用，医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。本起交通事故因出租车公司司机不当驾驶行为，撞伤行人赵某，经交警部门认定，赵某无责，而出租车司机需负事故全部责任，故赵某因本起事故发生的全部医疗费用及各项损失应由司机所在出租车公司赔偿，鉴于肇事车辆在保险公司处投保了交强险和商业三者险，故人民法院判决先由保险公司在保险限额内返还医保基金垫付的医疗费，其余部分由出租车公司负责返还。

➤问：被告在庭审中曾辩称案涉医疗费是赵某为治疗自身疾病产生，与案涉交通事故无关，而且本案已过诉讼时效。这两个意见为什么没被人民法院采纳？

韩伶：关于费用关联性的问题，伤者赵某因本起交通事故产生的医疗费均有相应病史、诊断证明、医疗费发票等为证，属于治疗因交通事故发生伤情的必要且合理费用。在此前人民法院审理的道路交通事故案件中，两被告也曾提出费用关联性的异议，但均因未能提供充分证据证明而没有被采纳。本案中，两被告又再次提出异议，但仍未提供充分证据进行反驳。所以，人民法院对两被告提出本起交通事故的伤情和垫付的医疗费之间不具关联性的意见不予采纳。

关于诉讼时效，根据《中华人民共和国民法典》的规定，诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算三年。本案交通事故于2021年7月发生，人民法院判决的前案——即交通事故案件判决于2022年9月作出，本案诉讼时效应从医保中心知悉判决书之日起计算三年。上海市浦东新区医保中心在2025年2月向人民法院提起诉讼，显然没有超过三年诉讼时效。尤其要强调的是，《上海市医疗保障条例》自2025年3月1日起施行，该条例明确了区医保中心的权利主体地位。因此，人民法院对被告提出的原告起诉已经超过诉讼时效的意见也不予采纳。

➤问：根据《中华人民共和国社会保险法》等相关规定，因第三人侵权造成的医疗费用，基本医疗保险基金先行垫付后，有权向第三人追偿。但在实践中，成功追偿的案例并不多，主要原因是什么？

韩伶：医保基金先行支付后，积极追偿工作的开展意义重大。但确实此前追回比例比较有限，追回工作存在一些难点、堵点，比如医疗机构在事发时先行救助伤者，对事故发生、责任归属等情况不太了解，而各单位间关于侵权等信息的有效沟通也有所欠缺，导致医保部门往往无法掌握侵权第三人的信息，也就难以开展精准追偿工作。在本案之前，对医保部门来说，由谁来追偿？是医保行政部门，还是医保经办部门？以及怎么开展追偿？都缺乏细则的规定和指引。《上海市医疗保障条例》实施后，我们通过本案的判决，积极回应和明确了上海市范围内区医保经办机构有权提起垫付医保基金追偿权的诉讼，这也是上海市浦东新区医保中心能提起本案诉讼的根源。

近年来，上海法院大力推进数字法院建设，特别聚焦医保基金追偿问题，开发建设了“医保基金追偿信息共享与协同治理”应用场景，通过司法数据筛选，及时向上海市医疗保障局推送涉及第三人侵权的相关追偿信息，有效破除了部门间的信息壁垒，助力医保部门开展精准追偿。

➤问：通过这个案件，我们也对未来的工作有了更多期待。下一步，为了更好守护人民群众的“看病钱”“救命钱”，人民法院还将如何进一步推动医保基金追偿工作机制？

韩伶：本案作为首例判决后，上海市浦东新区人民法院积极构建医保基金追偿多元协同治理机制，召开专场新闻发布会和工作推进会，向全社会发布医保基金追偿多元协同治理倡议书及典型案例，并与上海市浦东新区人力资源和社会保障局签署《合作备忘录》，希望能以制度化的合作进一步提升追偿效能。据统计，截至目前，上海市医疗保障局已在全市范围内追偿到医保基金1076万元。上海法院在立足上海首例医保基金追偿案审理的同时，主动延伸源头治理功能，积极回应了人民群众对“病有所医、医有所保”的深切期待。

下一步，上海法院还将进一步深化推进医保基金协同治理机制，深化数字赋能协作，切实推动和保障医保基金追偿工作长治长效。

➤问：如果我们的伤病是因为第三方侵权造成的，当出现医保垫付的情形时，是否更应该积极配合医保追偿工作？

韩伶：是的。对于伤者来说，应当树立医保基金垫付的费用并非“白白买单”的意识，积极配合医保基金的追偿；对于侵权第三人来说，也应该增强“谁负责、谁赔偿”的意识。只有基于这样的社会共识，医保基金追偿才能真正落到实处。

➤问：您审理过很多跟民生相关的案件，立足本职工作，您是怎么理解“民生”这两个字的？

韩伶：作为在基层法院民事审判一线长期工作的法官，我办理过大量的民事案件。我的最大感受是，民生就是民心。我们办理的每一起案件，有时只是邻里琐事，有时看似案件标的额不大，但都关乎人民群众的切身利益。我们作为民事法官，只有兢兢业业办好每一起案件，才能写好司法为民的答卷，真正提升人民群众的司法获得感、满意度。

听听两会现场的人大代表怎么说

张丹丹

上海市人大代表，民盟上海市委委员，上海电机学院马克思主义学院副教授，上海东方社会工作事务所副总干事（兼）

基本医疗保险基金是我国社会保障的五大险种之一，它的核心目标是要保障人民群众的基本生命安全，所以也被称为群众的“救命钱”。医保基金的追偿，有助于维护社会的公平正义，缓解医保基金收支压力、优化资源配置，从而保障医保制度的可持续发展。

上海法院审结的首例医保基金追偿案，有利于促进公众达成医保基金应当有效追回的共识，对于后续达成行业共识、促进同类型案件纠纷的自行和解处理也提供了参照。医保基金的有效追回，也给各级法院提供了一个良好契机，通过形成多元合力、利用大数据赋能，切实地保障医保基金的安全，助力医保中心提升追偿效率，为真正实现“病有所医”提供坚实的法律保障。

线索提供丨政治部、陆家嘴法庭

稿件来源丨“上海高院”微信公众号

责任编辑丨陈卫锋