大咖解码：AMS与感控双轮驱动，破解中国ESBL-E防治挑战

*仅供医学专业人士阅读参考

关口前移，通过有效诊治产ESBLs细菌感染，可力防ESBL-E发生耐药（CR）进化，从而解决我国革兰阴性菌产ESBLs和碳青霉烯酶这两大难题。

在全球耐药浪潮持续加剧的背景下，超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌（ESBL-E）检出率持续位居高位[1]，并已成为推动革兰阴性菌耐药谱演变的核心因素之一[2]。

我国作为抗菌药物消耗量最高的国家之一[3]，耐药形势尤为严峻。尽管自2012年《抗菌药物临床应用管理办法》实施以来[4]，我国抗菌药物管理已进入规范化新阶段，但ESBL-E的流行态势并未出现根本性逆转。根据中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示，大肠埃希菌对头孢噻肟耐药菌株的检出率从2005至今，持续超50%[5, 6]，防控形势艰巨。更为关键的是，ESBL-E并非耐药链条的终点，其与碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）之间存在清晰的演进关联，使其成为当前耐药治理体系中亟需前移干预的关键“枢纽”[2]。

为应对这一挑战，继2014年首部《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》[7]发布后，随着抗菌药物的不断发展、细菌耐药机制格局的演变，以及临床抗感染理念的进阶，凝聚最新临床智慧的《临床产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌感染应对策略专家共识（2025）》（简称2025 ESBL-E共识）应运而生[2]。为此，我们特邀该共识核心撰稿专家——中南大学湘雅医院吴安华教授、河南省人民医院程剑剑教授，以及浙江大学医学院附属邵逸夫医院周志慧教授，以其丰富的临床经验，携手为我们深入剖析ESBL-E的防治挑战、阐释分层治疗的核心逻辑，并分享抗菌药物科学管理与感染控制协同并进的实践智慧。

多因素叠加，ESBL-E为何仍是耐药防控的前沿阵地

“我国ESBL-E的防治困局，源于其自身复杂性、医疗体系能力不均衡及防控环节衔接不畅等多重因素的叠加。”吴安华教授总结道，具体可从以下维度进行深入剖析：

挑战之一在于病原体自身的耐药进化潜能。事实上，ESBLs不仅可通过质粒介导在菌种间水平传播，还能通过基因捕获、整合或突变获得其他耐药基因。这一特性使得携带ESBLs基因的菌株常合并AmpC酶或碳青霉烯酶共表达、外膜蛋白缺失等耐药机制，从而形成多重耐药表型，导致临床治疗难度升级[2]。

其次，诊断能力与临床意识的不均衡，导致了防控关口的失守。吴安华教授分析道，尽管多数医院已开展ESBLs检测，但仍有部分机构能力薄弱，导致检出率偏低，无法实现及时干预。程剑剑教授则从临床实践角度揭示了更深层问题：在部分基层医院，由于微生物检测能力不足，致使经验性治疗远多于目标性治疗。而对于经验性治疗，周志慧教授表示：“由于ESBL-E的高流行态势，临床中相当比例的抗感染治疗失败，源于医生在经验性治疗阶段对患者存在ESBL-E感染风险的评估不足，未能充分覆盖产ESBLs细菌。这不仅导致初始治疗失效，更造成了不必要的抗菌药物暴露，进一步加剧了耐药选择压力。”

最后，感染控制措施的落实不到位导致耐药菌的进一步传播。吴安华教授强调，细菌耐药是“产生”与“传播”的双重问题。手卫生依从性不足、环境清洁消毒不规范、隔离措施执行不到位等感控疏漏，使得一旦出现耐药菌，便极易在医院内扩散。

面对这一多重因素叠加、相互影响的复杂局面，我国ESBL-E检出率持续居高不下。那么，临床实践中应如何系统应对，逐一破解这些交织的难题？

分层治疗与规范检测：破解ESBL-E感染的关键临床路径

面对复杂挑战，建立清晰、规范且个体化的临床应对路径，是改善患者结局的直接手段，也是改善耐药环境的核心策略。

吴安华教授首先强调了诊断与防控之间的关键纽带：“在药敏报告中对ESBLs阳性菌株进行明确标注至关重要，这是启动目标性治疗和有效隔离措施的前提。”这一观点与2025版共识建议完全契合[2]。

在治疗策略上，专家们一致认为，分层原则是精准治疗的核心。对于经验性治疗，周志慧教授提出需对ESBL-E等耐药菌感染的危险因素进行充分评估：对于社区获得性感染，需关注高龄、糖尿病、泌尿或胆道梗阻等高危因素；医院获得性感染则更需警惕手术史、抗菌药物暴露、长期住院及入住ICU等情况。其中，周志慧教授特别指出，反复抗菌药物暴露是最重要的危险因素。

而无论是经验性治疗还是目标性治疗，治疗决策应遵循分层原则：2025版共识明确指出，对于血流感染等重症感染患者，碳青霉烯类药物仍具有不可替代的地位，被推荐为重症感染的首选治疗药物[2]。对于轻中度感染，共识建议可在充分评估风险的前提下，选用哌拉西林/他唑巴坦等β-内酰胺类／酶抑制剂复方制剂作为初始治疗选择[2]。

在治疗方案的个体化调整方面，周志慧教授进一步阐释了疗程与剂量管理的精细化原则：“即使是同一诊断、同一病原体，不同患者的治疗疗程也需要个体化制定。临床决策应基于临床症状与体征的改善程度、关键炎症指标的动态演变趋势，结合患者的整体状况进行综合判断。”

在剂量优化层面，周志慧教授强调了地区流行病学特征的重要性：“给药剂量不仅需要考虑感染部位的药物渗透性，还必须充分关注本地区产ESBLs细菌的最低抑菌浓度（MIC）分布特征。例如，在细菌MIC值普遍较低的边远地区，常规剂量方案可能已足够；但在大型三甲医院，由于面临的菌株通常具有较高的MIC值，往往需要适当增加给药剂量或调整给药频次，以确保达到有效的抗菌浓度和临床疗效。”

双管齐下，抗菌药物的合理使用与感染控制协同发力

“在抗感染治疗的整个过程中，我们绝不能忽视抗菌药物合理应用这一核心用药原则。”程剑剑教授点明道，并指出需从三个层面系统构建抗菌药物科学管理（AMS）体系：

一是深化多学科协作。由于ESBLs的发生与传播，与临床医生的用药习惯、微生物检测能力、感控执行度均密切相关，因此建立由感染、药学、微生物及临床科室共同参与的AMS团队，成为从多维度解决这一复杂难题的关键举措；二是严格遵循药代动力学/药效学（PK/PD）原理，基于患者个体特征优化给药方案；三是实施抗菌药物保护策略，尤其对新型抗菌药物进行严格管控，以延缓耐药产生。

程剑剑教授进一步指出：“我们的目标是用最少的、最优化的药物帮助患者获得最佳的治疗效果。即使在微生物检测条件受限的情况下，临床医生也应当尽可能结合患者个体情况与所在医疗环境的流行病学特点，使经验性治疗策略尽可能趋近于目标性治疗的精准要求。”

同时，抗菌药物的合理应用绝非遏制耐药菌发展的单一环节。相关研究充分证明，细菌耐药的发生、扩散和流行与不同危险因素相关，其中抗菌药物的使用犹如耐药触发器，而感染控制不力更像耐药流行的加速器[8]。对此，吴安华教授提出了构建强健感控体系的四大支柱：

• 一是筑牢“预防为先”的理念根基。感控教育应从医学教育早期开始，并贯穿职业生涯持续强化，使每一位医务人员都树立起“预防永远第一位”的主动防控意识。
  

• 二是严守标准预防与关键操作规范。严格执行手卫生、加强医疗器械的清洗消毒灭菌、规范侵入性操作流程，是阻断病原体传播最基本、最有效的物理屏障。
  

• 三是建立清晰的责任制与执行体系。形成医院-科室-个人的三级责任链条，确保手卫生、接触隔离、环境清洁等基础措施每一项都能得到有效执行与监督。
  

• 四是实施数据驱动的闭环管理。通过持续监测耐药菌检出率、感染率等关键指标，及时发现问题，建立有效的反馈与改进机制，实现感染控制质量的持续提升。

因此， 面对ESBL-E的防控挑战，唯有将AMS与感染控制措施紧密结合，形成“防-治-管”协同发力的完整闭环，才能在改善患者临床结局的同时，为遏制细菌耐药蔓延构建起坚实的整体防线。

参考文献：

[1] Karlowsky J A, Lob S H, DeRyke C A, et al. Prevalence of ESBL non-CRE Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae among clinical isolates collected by the SMART global surveillance programme from 2015 to 2019 [J]. (1872-7913 (Electronic)).

[2] 卓超，徐英春，俞云松. 临床产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌感染应对策略专家共识（2025） [J]. 协和医学杂志, 2025-07-19.

[3] 黄俊荣, 耿毅楠, 顾彦铭, et al. 抗生素滥用的研究现状 [J]. 临床医学进展, 2023, 13(9): 14311-14317.

[4] 中华人民共和国卫生部. 抗菌药物临床应用管理办法 [R], 2012.

[5] CHINET中国细菌耐药监测网全体成员单位. CHINET 2024年细菌耐药监测结果 [R], 2025.

[6] 中国细菌耐药监测网. CHIENT 2025上半年细菌耐药监测结果 [J]. 2025.

[7] 周华, 李光辉, 陈佰义, et al. 中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 [J]. 中华医学杂志, 2014, 94(24): 1847-1856.

[8] 肖永红. 感染控制与抗菌药物管理齐头并进有效遏制细菌耐药 [J]. 中国感染控制杂志, 2021, 20(7): 583-585.

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