山东大学齐鲁医院德州医院暴露出在医疗质量与安全管理中的多个系统性漏洞

　　山东大学齐鲁医院德州医院因2025年4月8日的医疗行为被德州市卫生健康委员会处以行政处罚，暴露出在医疗质量与安全管理中的多个系统性漏洞。

　　病历书写不规范：在2025年4月8日为患者李某实施脑血管造影+颅内动脉取栓手术后，主刀医师鲁某未按规定书写术后首次病程记录并签字;同时，术前签署的《一次性医用高值耗材使用知情同意书》中“高值耗材名称”一栏空白，手术知情同意书上也无告知医师签名，导致患者对手术中使用的耗材信息不明。

　　违规电话会诊：同日，急诊科申请神经内科会诊，医师姚某、左某仅通过电话指导治疗，未亲自诊查患者，也未书写和签署会诊记录，违反了国家规定的“会诊制度”核心要求。

　　上述行为已违反《医疗纠纷预防和处理条例》及《病历书写基本规范》相关规定，德州市卫健委依法对医院作出行政处罚。

　　值得注意的是，这不是山东大学齐鲁医院系统首次被罚。2024年底，其本部(济南)也因未按规定填写病历资料、病案信息泄露等问题被济南市卫健委累计罚款5.5万元，反映出医疗机构在病历管理和制度执行方面仍存在薄弱环节。

　　一、病历书写与管理不规范

　　术后首次病程记录缺失责任人签字

　　主刀医师鲁某未亲自书写并签署术后首次病程记录，记录由其他医师(张某)代签，违反《病历书写基本规范》第三条关于“谁诊疗谁记录”的原则。

　　知情同意书填写不完整、签名缺失

　　《一次性医用高值耗材使用知情同意书》中“高值耗材名称”一栏空白，患者无法知悉植入体内器械的具体信息。

　　手术知情同意书无告知医师签名，削弱法律效力，侵犯患者知情同意权。

　　风险本质：病历不仅是医疗过程的记录，更是法律责任的凭证。任何缺项、代签或信息空白都可能在纠纷中成为不利证据。

　　二、核心医疗制度执行不到位

　　会诊制度形同虚设：电话指导代替实地会诊

　　神经内科医师姚某、左某仅通过电话指导急诊患者治疗，未亲自诊查，也未书写会诊记录并签名，严重违反《医疗质量安全核心制度要点》中“急会诊应在10分钟内到位，且必须现场完成记录”的规定。

　　制度与执行脱节：虽有明文规定但未落实

　　医院虽制定会诊制度，要求受邀医师须亲自诊查并记录，但实际操作中未监督执行，反映出“有制度无落实”的管理断层。

　　风险本质：核心制度是医疗安全的底线，一旦被简化为“走过场”，将直接威胁患者安全与诊疗质量。

　　三、高值耗材使用管理失控

　　耗材信息未告知患者

　　高值耗材名称未填写，意味着患者在不知情状态下接受昂贵或特定品牌器械植入，存在伦理与法律双重风险。

　　缺乏耗材使用追溯机制

　　未完整填写告知书，可能导致术后无法追溯耗材来源，在不良事件发生时难以追责。

　　风险本质：高值耗材涉及费用、安全、伦理三重敏感问题，管理疏漏易引发医患冲突。

　　四、医务人员责任意识薄弱

　　主责医师未履行记录义务

　　手术医师未完成术后记录，反映出对病历法律意义的认知不足。

　　多岗位协同失序

　　从手术医师到会诊医师，均出现规避书面记录的行为，说明整体医疗团队对合规要求重视不够。

　　风险本质：个体行为偏差若成普遍现象，反映医院文化中对“程序正义”的轻视。

　　五、内部质控与监管机制失效

　　未建立有效的病历质控抽查机制

　　如此明显的病历缺陷未被院内质控部门发现，说明日常检查流于形式。

　　缺乏实时预警与整改闭环

　　违规行为持续存在而未被及时纠正，暴露出医院质量管理部门监督缺位。

　　风险本质：外部处罚只是结果，真正的风险在于内部“自我纠错”机制的缺失。

　　目前，所有信息均来自政府执法公示平台及媒体报道，山东大学齐鲁医院德州医院方面尚未对外说明整改情况或作出进一步表态。