百万医疗险“既往症”拒赔丨泽良保险拒赔律师为客户挽回35万损失

百万医疗险是家庭健康的重要防线，但“既往症免责”条款常成为理赔时的“拦路虎”。保险公司动辄以“投保前已有相关症状”为由拒赔，却忽略了对“既往症”的认定标准和如实告知义务的履行细节。

一、理赔困境：体检异常与“既往症”的模糊边界

客户投保百万医疗险后，首次因“肺部磨玻璃结节”手术及治疗，申请理赔35万元。保险公司调取其投保前体检报告，发现曾有 “肺纹理增粗” 的描述，遂以“该情况属于对肺部健康问题的既往症状，客户未如实告知，且本次疾病与之相关”为由，作出拒赔并解约的决定。

二、泽良应对：精准界定“既往症”，反击询问告知范围

我们深入分析，发现本案焦点在于 “肺纹理增粗”是否构成应告知的“既往症” ，以及保险公司询问是否明确。

1. 医学论证，厘清概念：我们立即咨询放射科专家，并获取书面意见：“肺纹理增粗”是影像学常见描述，可见于正常生理状态或多种非特异性情况，本身并非一种疾病诊断，更不等同于“肺部结节”或恶性肿瘤。两者在医学上无必然因果关系。

2. 挑战询问的明确性：我们审查投保时的健康告知问卷，发现其询问多为 “是否曾被诊断患有……疾病” ，而并未明确、具体地询问“是否曾有影像学检查异常描述”。客户基于普通人的合理理解，未将“肺纹理增粗”作为疾病进行告知，并无主观故意或重大过失。

3. 主张因果关系不成立：即使存在告知争议，根据《保险法》及相关司法解释，保险公司欲拒赔，必须证明未告知内容与本次保险事故（肺癌相关治疗）有直接的因果关系。我们提交的医学证据充分切断了这种关联主张。

三、维权结果：拒赔决定被撤销，全额赔付达成

在仲裁程序中，泽良律师的精准辩论使得保险公司无法建立“未告知事项与出险事故”之间的有效联系。最终，仲裁庭支持我方观点，裁定保险公司不得解除合同，并应全额支付35万元医疗费理赔金。此案有力遏制了保险公司对“既往症”概念的滥用。

据统计，近三成医疗保险纠纷涉及“既往症”认定。 泽良保险法团队深谙此类争议的医学与法律交汇点，擅长通过 “医学概念澄清”与“法律因果关系论证” 的组合策略，为客户破除不合理的拒赔壁垒。

面对“既往症”拒赔，专业的医学法律分析是破局关键。 泽良律所以严谨的态度，审视每一项拒赔理由的成立基础，守护您投保时获得的保障承诺。

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