医保飞检重点：超标准收费的6类具体表现及合规判定依据，医疗机构重点关注

超标准收费是医保飞检中高频违规类型之一，指医疗机构未严格按照国家、省市级医保政策及医疗服务价格标准计费，导致医保基金多支付或患者多负担的行为。其表现形式具有隐蔽性、多样性特点，且判定依据与地方政策紧密相关。

本期内容结合《全国医疗服务价格项目规范》《医保基金使用监督管理条例》及各地飞检典型案例，梳理超标准收费的6类具体表现、判定标准及合规提示，帮助医院精准自查整改。

01 超标准收费的2个核心前提

在明确具体表现前，需先掌握医保飞检对超标准收费的核心判定逻辑，避免因政策理解偏差导致误判：

定价依据法定：医疗服务收费必须以当地医保局、卫健委联合发布的《医疗服务价格目录》《耗材收费标准》为唯一依据，不得擅自制定高于目录规定的价格；

收费与服务匹配：即使价格符合目录标准，若实际提供的服务内容、规格、数量与收费项目要求不符，仍可能被认定为“变相超标准收费”（如按“大型设备检查”收费，实际使用小型设备）。

02 超标准收费的6类具体表现

（一）超“价格标准”收费：直接突破法定定价上限

具体表现：

同一医疗服务项目，收费价格高于当地医保目录规定的对应标准（如三级医院某手术项目目录定价5000元，实际收费6000元）；

不同级别医院执行错位价格（如二级医院按三级医院标准收费，社区卫生服务中心按县级医院标准收费）；

特殊病种/人群未执行优惠价格（如对老年人、残疾人的减免政策未落实，仍按全价收费）。

判定依据：

《医疗服务价格管理暂行办法》第十六条：“医疗机构应严格按照规定的医疗服务价格项目和标准收费，不得擅自提高价格水平”；

地方《医疗服务价格目录》中“价格标准”列明确标注的各级医院收费上限。

典型案例：

某县级医院（二级）开展“经皮冠状动脉内支架置入术”，按省级三级医院标准收费（8000元/次），而当地二级医院该项目定价为6500元/次，被飞检认定为超标准收费，需追回多收医保基金并罚款。

（二）超“计价单位”收费：变相提高收费金额

具体表现：

改变法定计价单位（如目录规定按“次”收费的项目，实际按“部位”“点数”“小时”计费；按“疗程”收费的项目，拆分按“天”收费）；

超额计取计价单位（如目录规定“双侧手术按1.5次计费”，实际按2次全价收费；按“每10分钟”计费的监测项目，实际按“每5分钟”计费）；

模糊计价单位边界（如“创面修复术”按“创面面积”计费时，虚增创面测量面积）。

判定依据：

《全国医疗服务价格项目规范》中“计价单位”列明确要求（如“次”“例”“部位”“疗程”等）；

地方医保局发布的《计价单位使用指引》（如北京市明确“双侧手术计价规则”“多部位检查计价标准”）。

典型案例：

某医院开展“双侧扁桃体切除术”，当地医保目录规定“单侧按次收费，双侧按1.5次计费”，医院实际按2次全价收费（单次1200元，双侧收取2400元），多收600元/例，被认定为超标准收费。

（三）超“项目内涵”收费：额外收取已包含的服务内容

具体表现：

对医疗服务项目内涵中已明确包含的操作、耗材、检查等额外收费（如“无痛胃镜检查”内涵已含麻醉费，仍单独收取全身麻醉费；“骨折夹板固定术”内涵含手法整复，再单独收取整复费）；

拆分项目内涵中的核心步骤，单独作为独立项目收费（如“经内镜碎石取石术”内涵含输尿管镜检查、扩张、支架置入，拆分后分别收费）；

对项目内涵中“免费提供”的耗材单独计费（如“静脉输液”内涵含输液器、注射器，仍额外收取耗材费）。

判定依据：

《全国医疗服务价格项目规范》中“项目内涵”列明确标注的包含内容（如“本项目含XXX操作/耗材/监测”）；

地方医保局《医疗服务项目内涵解读》（如泰安市医保局明确“手术项目内涵包含的辅助操作不得单独收费”）。

典型案例：

某医院开展“经皮冠状动脉内支架置入术”，项目内涵已包含“球囊预扩张/后扩张”操作，医院仍单独收取“经皮动脉内球囊扩张术”费用（每次3000元），被飞检认定为超标准收费。

（四）超“适应症/范围”收费：违规收取非适用场景费用

具体表现：

超出项目适用疾病范围收费（如“脑电意识深度监测”仅适用于颅内手术或重症监护，却对普通外科手术患者收费；“中医定向透药治疗”仅适用于慢性病，却对急性病患者收费）；

超出项目适用人群收费（如“儿童专用诊疗项目”对成人收费；“重度残疾人优惠项目”对普通患者收费）；

超出项目适用科室/场景收费（如“手术室专用监测项目”对病房患者收费；“急诊抢救项目”对非急诊患者收费）。

判定依据：

《全国医疗服务价格项目规范》中“适应症”“适用范围”列明确要求；

医保支付政策中“限定支付范围”（如《国家基本医疗保险诊疗项目范围》明确的支付条件）。

典型案例：

某医院对普通剖宫产手术患者收取“术中脑电监测”费用，该项目适应症明确为“颅内手术、重症监护患者”，普通剖宫产无监测必要，被认定为超标准收费。

（五）耗材超标准收费：违反耗材定价/使用规则

具体表现：

耗材加价超规定比例（如国家要求高值耗材“零加成”，仍按采购价的5%-10%加价收费；低值耗材加价超过当地规定比例）；

无医保编码耗材按医保项目收费（如使用未纳入医保目录的耗材，却串换为医保目录内同类耗材收费）；

耗材规格与收费标准不匹配（如使用“小号”耗材，却按“大号”耗材收费；一次性耗材重复计费）；

违规收取耗材“使用费”（如设备租赁的耗材，已支付设备租赁费，仍单独收取耗材使用费）。

判定依据：

《关于加强医疗服务价格管理的意见》（国办发〔2016〕36号）：“医用耗材实行零加成政策”；

地方《医用耗材医保支付管理办法》（如“医保目录内耗材按规定价格支付，未备案耗材不予支付”）。

典型案例：

某医院使用某高值耗材（采购价8000元），当地医保规定“高值耗材零加成”，医院实际收费8800元（加价10%），每例多收800元，被认定为耗材超标准收费。

（六）其他变相超标准收费：规避政策的隐蔽性违规

具体表现：

虚构服务频次/数量（如患者住院3天，却收取5天的“一级护理”费用；实际开展1次检查，收费清单显示2次）；

设备与收费项目不匹配（如使用普通监护仪，却收取“专用脑电监测系统”费用；用二维超声，却按三维超声收费）；

强制捆绑收费（如将非医保项目与医保项目捆绑收费，不选择非医保项目则不予提供医保服务）；

违规收取“加急费”“特需费”（如未获批特需服务资质，却对普通诊疗项目收取特需服务费；无明确加急理由，收取检查/手术加急费）。

判定依据：

《医保基金使用监督管理条例》第十六条：“医疗机构不得采取……虚构医药服务等方式骗取医保基金支出”；

地方《医疗服务价格行为监督管理办法》（如“严禁强制捆绑收费”“特需服务需单独备案定价”）。

典型案例：

某医院未取得特需服务资质，却对“普通胃镜检查”收取“加急费”500元/次，且未在收费清单中单独列明，被飞检认定为变相超标准收费。

03 3个关键动作规避超标准收费

精准对标政策：各科室需对照当地《医疗服务价格目录》《耗材收费标准》及项目内涵解读，梳理本科室高频收费项目，明确“定价标准、计价单位、包含内容、适用范围”，避免因政策更新不及时导致违规；

强化收费审核：通过信息化系统设置“价格上限预警”“计价单位校验”“项目内涵关联拦截”，对超标准收费行为实时预警；医保科定期抽查病历，重点核查高风险项目（手术、介入、耗材）的收费合规性；

加强人员培训：针对临床医护、收费人员开展“超标准收费典型案例”专项培训，重点讲解“项目内涵与收费边界”“计价单位正确使用”“耗材零加成政策”，提升全员合规意识。

超标准收费的核心风险在于“偏离法定定价规则”或“服务与收费不匹配”。医院需建立“政策解读-流程规范-技术防控-自查整改”的全链条管理机制，精准识别各类超标准收费场景，才能在医保飞检中守住合规底线。