肿瘤治疗要顺利，关键在于“瘦体重”？

在肿瘤综合治疗中，患者身体成分，尤其是“瘦体重”的减少，已被多项研究证实是影响治疗耐受性、毒性反应、生存预后的独立危险因素。本文旨在为临床医生系统阐述瘦体重的临床意义、评估方法及实用干预策略，以期优化肿瘤患者的全程管理。

为何“瘦体重”至关重要？

瘦体重，指除脂肪组织外的身体成分总和，包括肌肉、骨骼、内脏器官及身体水分。其中，骨骼肌质量是核心组成部分，也是临床上最受关注且可干预的部分。

在肿瘤患者中，瘦体重减少常表现为肌肉减少症，其发生机制复杂，涉及：

1.全身性炎症：肿瘤本身及治疗释放的细胞因子（如TNF-α, IL-6）导致蛋白质分解代谢加剧。

2.代谢紊乱：胰岛素抵抗、基础代谢率异常升高。

3.营养摄入不足：因食欲减退、消化道症状、心理因素等导致蛋白质与能量负平衡。

4.活动减少：疲乏、疼痛等导致运动量下降，加速肌肉流失。

临床影响：

• 降低治疗耐受性：化疗、靶向治疗、放疗的剂量限制性毒性（如血液毒性、肝毒性）风险增加。

• 影响药代动力学：药物分布容积改变，可能影响疗效或增加毒性。

• 增加术后并发症：感染、吻合口瘘、住院时间延长。

• 预测不良预后：与更短的无进展生存期和总生存期独立相关。

• 损害生活质量：体力下降、疲乏加剧、日常生活能力丧失。

如何识别瘦体重流失？

推荐将身体成分评估整合至常规肿瘤随访中，尤其在治疗决策前和期间。

1.筛查与初步评估工具

• 病史与体格检查：关注非意愿性体重下降（尤其过去3~6个月内下降>5%）、乏力、活动能力下降。

• 实验室指标（辅助参考）：

• • 炎症标志物：C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）升高。

  • 营养指标：低白蛋白、前白蛋白（需排除炎症影响）。

• 功能评估：

• • 握力测试：简单、经济，男性<28 kg，女性<18 kg提示肌力下降。

  • 起立-行走计时测试或简易体能状况量表。

2.身体成分定量评估（金标准或实用方法）

• 计算机断层扫描：利用常规进行的胸/腹部CT（通常在L3水平单张横断面图像）测量骨骼肌面积，可精确计算骨骼肌指数。这是目前临床研究和实践中最常用的客观评估方法。

• 生物电阻抗分析：操作简便、无创、成本较低，适用于门诊动态监测。

• 双能X线吸收法：准确区分脂肪、瘦体重及骨量，但普及度有限。

实用建议：对于无法进行定量分析的中心，至少应常规监测体重变化、进行握力测试，并对高风险患者（如胰腺癌、胃癌、头颈癌、晚期患者）保持高度警惕。

多学科协作维护瘦体重

维护瘦体重需要营养支持、运动干预和抗肿瘤治疗本身三管齐下。

1. 医学营养治疗：足量优质蛋白质是关键

• 蛋白质目标：1.2~2.0 g/（kg·d）（高于健康成人），建议分次均匀摄入。

• 蛋白质质量：富含亮氨酸的优质蛋白（乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白、瘦肉、鱼类、蛋类）。

• 能量保障：25~30 kcal/（kg·d），确保蛋白质不被作为能量消耗。

• 时机与途径：

• • 早干预：诊断后即开始营养评估与指导。

  • 口服营养补充：当经口摄入不足目标量的60%时，应使用ONS，特别是高蛋白配方。

  • 肠内/肠外营养：按指南规范使用。

• 特定营养素关注：Omega-3脂肪酸（抗炎）、维生素D（维持肌肉功能）。

2. 运动处方：抗阻训练为核心

• 核心原则：抗阻训练是增加或维持肌肉质量最有效的方式。

• 推荐方案：

• • 频率：每周2~3次非连续日。

  • 强度：从中低强度（60%~70% 1-RM）开始，逐渐增加。

  • 内容：针对大肌群（腿、背、胸），每组8~12次重复，2~4组。

  • 结合有氧运动：如快走、骑行，每周150分钟中等强度，改善心肺功能与疲乏。

• 安全性：需评估骨转移、血小板减少等禁忌证，在康复师或物理治疗师指导下进行。

3. 药物治疗探索（在研究中）

• 目前尚无获批用于肿瘤肌少症的特效药。

• 研究中的方向包括：非甾体抗炎药（控制炎症）、选择性雄激素受体调节剂、肌肉生长抑制素抑制剂等。

• 对症支持：改善食欲（孕酮类药物、糖皮质激素需权衡利弊）、恶心呕吐等。

4. 治疗期间的整合管理

• 外科：倡导围手术期加速康复外科理念，术前预康复（营养+运动）。

• 内科/放疗：监测治疗期间身体成分变化，及时调整支持治疗。对于预计治疗毒性大或疗程长的患者，考虑预防性营养与运动咨询。

• 多学科团队：肿瘤科医生、临床营养师、康复治疗师、护士、心理医生的有效协作是成功基石。

结论

肿瘤治疗的目标不仅是“缩小肿瘤”，更是“维持患者的功能状态”。主动关注和管理患者的瘦体重，是提高治疗完成率、改善生活质量、最终改写生存结局的务实且关键的一环。