明明穿中动脉回血通畅，为何置管总功亏一篑？

穿刺针尾那一抹鲜红，是开始，但远非成功。

在临床麻醉中，动脉穿刺置管是必备的基本功。我见过许多年轻同行，明明穿刺针回血通畅，脸上刚露出一丝喜色，却在置入导管的最后一步功亏一篑。问题出在哪里？细节，往往藏在那些被我们习惯性忽略的教科书文字和手上的微妙感觉里。

被忽视的“地基”：穿刺体位

很多年轻医生一到床旁就急着下针，恰恰遗漏了最基础也最重要的一步——体位。

我们的教材写得很清楚：手腕背伸，腕关节抬高。这短短八个字，是穿刺成功的物理基础。手腕自然平放时，桡动脉相对浅表但活动度大；将其过度背伸并垫高后，动脉会被相对拉直、固定并变得更表浅，大大降低了穿刺难度和血管滑动的概率。

我的个人习惯是，在患者腕下垫一袋500ml的软包装生理盐水。它软硬适中，既提供了稳定的高度，又比硬质卷垫更贴合、舒适，患者耐受度更好。随后，用一根束缚带轻轻将患者除拇指以外的四指固定于托手板上。这个简单的准备动作，往往能将首次穿刺成功率提升20%以上。

请记住：没有标准的体位，就没有稳定的穿刺路径。忽视这一步，等于在流沙上盖楼。

被误解的“手感”：置管的关键一步

教科书详细讲解了直接穿刺法和穿透法，也强调了“见到回血，再平行进针2-3mm”以确保针尖完全进入血管腔。这些原则完全正确，是操作的基石。

然而，从“针在血管内”到“导管在血管内”，还有一个充满变数的关键环节——置管。我观察到最常见的失败场景是：看到针尾回血后，操作者便急切地、甚至有些慌乱地将导管快速向前一推。结果常常是导管送入困难，或送入后无血液回流。

问题出在“快”和“盲目”上。

我的经验是，置管过程必须是缓慢、可视且可控的。具体步骤如下：

1. 右手稳持：穿刺成功后，右手拇指与食指务必稳稳捏住针心尾端，这是整个过程的“锚点”，不能晃动。

2. 左手缓送：左手持针翼推送导管时，速度要慢。你的眼睛必须像监视器一样，全程紧盯两个地方：针尾的接口处，以及透明的导管管身。

3. 眼见为实：在缓慢送管的过程中，你应该清晰地看到鲜红的血液从针尾倒流入导管管身。这是导管正沿着针道顺利进入血管腔的黄金标志。如果血液顺畅充盈导管，即可顺利将其送至所需深度。

4. 压闭退针：导管到位后，左手食指应立即用力压住导管尖端前方的皮肤（即血管近心端），然后右手拔出针芯。此时，若按压有效，导管尾部应只有少量渗血或无渗血。

5. 连接确认：迅速连接预冲好肝素盐水的压力套件，屏幕上出现有规律的动脉血压波形，才是最终的胜利。

如果推送导管时，针尾或导管内没有血液流入怎么办？这明确提示导管可能顶在了血管壁或已脱出。此时切忌强行推进！正确做法是：左手停止送管，右手将针心再次插入后，调整方向重新穿刺，并观察回血。这个置管过程，无论对于盲穿还是超声引导下的穿刺，都至关重要。超声能看到血管，但无法保证导管尖端在血管内的行进姿态。

心法总结

动脉穿刺置管，是一门眼、手、心合一的艺术。

• 眼：要盯住体表标志，更要盯住那缕决定成败的回血。

• 手：要稳得住针翼，也要控得住推送导管的速度与力道。

• 心：要敬畏标准流程（如体位），也要理解每一步背后的生理和物理原理。

成功的置管，不在于穿刺那一下的快准狠，而在于之后一连串沉稳、细致的操作。把“穿中”变成“置入”，你需要的不是更快的手，而是更慢的节奏和更敏锐的观察。

下次穿刺前，请先垫好手腕，绑好手指。穿刺成功后，请慢一点送管，看清楚那一缕回血再前进。这个细节，就是区分生手与熟手的那道门槛。