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2月6日下午两点,日本千叶县癌症中心医院召开了一场新闻发布会,院长加藤厚发言完毕后,带领众人一起深深地鞠了一躬:
“非常抱歉!”
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(左二为加藤厚院长)
公开道歉是因为一起发生在去年的医疗事故:
原本身体健康的60岁男子A,因为医生点错了一下鼠标,被切除了前列腺和一大片淋巴组织,如今遗留下了尿失禁,性功能严重丧失的后遗症…
这起事故的影响相当大,毕竟,千叶县癌症中心上一次出现重大医疗事故要追溯到十年前了。
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(千叶县癌症中心)
去年,A前往千叶县癌症中心医院进行前列腺活检,负责活检的医生在查看结果后,认定A的前列腺没毛病,只需要进行观察随访即可。
之后他将活检结果“无癌,经观察即可”写进了A的电子病历里。截止到这一步,活检医生的操作都还是正确的。
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(癌症中心的活体检查科室)
然而接下来,他却在不经意间犯下了一个大错:
粗心加上手滑,活检的医生竟然错误地将同天检查的另一位患者B的活检结果,再次粘贴到了A的病历中。
而B患者活检结果显示,他患有恶性的前列腺癌……
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(A被贴上了B的病情)
B的结果被活检医生张冠李戴粘贴到了A的病历里。
一个看似不起眼复制粘贴错误,就这样改变了A的命运。
不久后,主治医生检查A的病历,发现更新后的电子病历上,明确描述的活检结果是“恶性前列腺癌”,但主治医生并不知道,这病情描述其实是属于另一个人的。
主治医生立刻将活检结果通知了A,并为他安排手术。
3个月后,A被推上手术台,实施前列腺癌细胞切除手术。
主治医生将A的前列腺全部摘除,有连带盆腔内的一大片淋巴结也实施了切除。
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(千叶县癌症中心医院手术室)
然而,这些“癌变组织”刚切下来,主治医生就感觉不对劲:它们和印象中的恶性癌细胞的形态很不一样。
手术结束后,他将切除的组织和A之前的病历记录进行对比,最终确认切掉的组织不像有“恶性癌变”,更像健康的组织细胞。
意识到出了问题,主治医生立刻重新检查了电子病历,最终发现了活检医生之前的粘贴错误…
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(加藤厚院长)
然而为时已晚,因为这个错误,A被误当成了前列腺癌患者,被医院切除了前列腺以及大片健康组织。
值得庆幸的是,这起事故的另一个当事人B,因为主治医生发现B的病历上,活检结果一栏是空白(被贴到A的病历里了),后来直接找活检医生面对面询问了检查结果。
因此B的治疗和手术没有受到影响。
这起事故里,倒霉的只有A一个人,他被切掉健康的器官和组织后,已经出现了后遗症,医院方面也承认,后遗症严重影响了A的正常生活。
部分医学专家推测,A可能出现了尿失禁,性功能严重丧失等不可逆的后遗症。目前,A和律师正在跟医院商讨赔偿事宜。
昨天的那场发布会,正是对这起重大医疗事故的公开通报。
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(发布会上的医院管理层)
十年前的2015年,千叶县癌症中心医院出现了一起相似的医疗事故,同样是医生搞混了检查结果造成的。
2015年12月,30岁的早期乳腺癌女性患者和一名50岁的浸润性乳管癌患者的检体被医生混淆。
30岁的患者原本无需手术,却在医院张冠李戴的操作下,被切掉了整个右边乳房…
时隔十年,千叶县癌症中心再次犯下几乎一模一样的错误。
人不能在同一个地方跌倒两次,这句话对医疗机构同样适用。
Ref:
https://news.yahoo.co.jp/articles/06770530d6a51f1dd2463ea2b58f221ee9c83b6a
https://www.asahi.com/articles/ASV2633X2V26UDCB00GM.html
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