医保飞检不查大案先揪小错？飞检员口述：抓早抓小才是保命符

很多医院、诊所一听说医保飞检就慌，总觉得是来查大案、抓骗保的。但常年参与飞检的一线人员掏心窝子说：我们查得最多的，不是百万级骗保，而是病历漏证型、收费串编码、耗材账实不符这些“小毛病”。这些看似几毛几块的疏忽，攒多了就是大额违规，轻则罚款、暂停结算，重则取消定点资格，直接影响生存。

本文全部依据国家医保局规章、国务院条例等官方文件，结合一线实操，用口语化表达、实测对比、独家避坑要点，把“抓早抓小”讲透，帮你把风险掐在萌芽，轻松应对飞检。

一、别侥幸！飞检的“火眼金睛”，先扫小问题

根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局令第6号），飞检采取四不两直、双随机一公开，突击进场、不打招呼、不听汇报，直奔科室、直查数据。现在的飞检早已不是人工翻病历，而是大数据前置筛查+现场穿透核查，小问题一抓一个准。

飞检组进场前，会先从医保结算平台拉取半年至一年数据，做异常画像：

- 某科室某项目费用显著高于同区域同级别机构均值；

- 某医生高频开具限病种项目，且适应症匹配率低；

- 耗材收费数量与入库、出库数据严重偏离；

- 服务频次长期超出医保限定上限。

锁定高风险科室与人员后，再进场做三查一对：查病历、查收费、查耗材，核对患者回访记录。很多机构栽在“小漏洞”上，不是故意违规，而是日常合规意识淡薄，细节没做到位。

二、实测曝光：4类高频小错，最容易触发飞检预警

结合近年全国飞检通报与一线实操，我们把最常见、最容易被忽视的违规点做实测对比，明确错在哪、怎么改，都是头条同质化内容里没有的落地细节。

（一）病历书写小马虎，直接定性无指征

病历是医保报销的核心依据，诊断、证型、治疗、收费必须四统一，缺一项就可能被认定为无适应症诊疗。

- 错误案例：开具中药敷贴，病历只写“膝关节痛”，未标注中医证型，如寒湿痹阻证；复制粘贴上一患者证型，与当前诊断完全不符。

- 飞检判定：无适应症诊疗，相关费用全部追回，并处相应罚款。

- 实测整改：开具外治项目时，同步完成证型书写，不拖延、不补录；建立病历模板校验规则，禁止跨病种全量复制。

（二）收费编码串换，几分钱累积成大违规

医保项目编码有严格适用范围，串码即违规，高频串码直接触发大数据预警。

- 错误案例：将普通中药敷贴串为三伏贴收费；局部熏洗按全身熏洗高套收费；自费耗材按医保目录内耗材收费。

- 飞检判定：串换项目、虚列项目，属于违规使用基金，退回违规金额并处罚款。

- 实测整改：HIS系统设置编码硬校验，限病种项目无对应诊断无法开单；每月由医保办、财务、信息科联合做编码一致性核查。

（三）耗材管理小漏洞，账实不符说不清

耗材是飞检必查项，入库、出库、使用、收费必须闭环一致。

- 错误案例：一次性敷贴收费数量大于出库数量；自费耗材与医保耗材混放混收；使用后未及时登记核销。

- 飞检判定：账实不符，涉嫌虚列收费，从严处理。

- 实测整改：实行一物一码、扫码核销，收费系统与耗材管理系统实时联动；科室建立日清台账，医保办每周抽查。

（四）服务频次小超标，过度医疗实锤难翻盘

医保对多数理疗、外治项目有频次上限、疗程限制，超量即违规。

- 错误案例：三伏贴年度超5次；中药熏洗每周超3次；无评估延长疗程。

- 飞检判定：过度医疗，超量费用追回，约谈负责人。

- 实测整改：在开单系统设置频次硬上限，达到阈值自动锁定；超频次需提交评估申请，医保办备案后方可执行。

以上4类问题，占飞检现场发现问题的70%以上，都是“举手之劳就能避免”，却因为疏忽变成处罚依据。

三、飞检员交底：现场核查4步走，每一步都盯细节

很多机构不知道飞检现场查什么、怎么查，我们把一线核查流程完整公开，做到知己知彼，提前整改。

1. 数据复盘：调取异常清单，按科室、医生、项目分类，确定抽查样本。

2. 病历溯源：随机抽取10-20份病历，核对诊断、证型、治疗、收费一致性，重点核查限病种项目。

3. 现场核验：到治疗室、药房、耗材库核对实物与记录，查看操作是否符合规范。

4. 患者回访：随机电话回访，核实服务内容、目的，区分医疗服务与保健行为，保健服务不得纳入医保报销。

整个过程不提前通知、不允许临时补改资料，日常合规才是唯一防线。

四、独家避坑：抓早抓小5步法，从源头杜绝违规

“抓早抓小”不是应付检查，而是依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政处罚裁量权办法》，主动自查、及时整改，可依法从轻、减轻或不予处罚。以下为可直接落地的实操方案。

1. 建立周自查机制，把问题消灭在萌芽

每周由医保办牵头，抽取不少于10份病历，重点核查：

- 中医外治项目是否完整填写证型；

- 收费编码与诊疗项目是否匹配；

- 耗材使用与收费数量是否一致；

- 服务频次是否在限定范围内。

发现问题当日反馈、3日内整改，形成自查台账，飞检时可作为从轻处罚依据。

2. 政策培训精准投喂，避免“无知违规”

很多违规并非故意，而是对政策不熟悉。建议：

- 新员工入职做医保合规专项培训，考核通过方可开单；

- 政策更新后，开展10分钟晨会通报，重点讲清限病种、限频次、限适应症；

- 编制《常用项目医保合规口袋手册》，明确适应症、编码、频次，方便随时查阅。

3. 系统硬管控，减少人为操作失误

用技术替代人工，降低合规风险：

- 对限病种项目设置诊断关联，无对应诊断无法选择对应编码；

- 设置频次上限、疗程上限，系统自动锁定，超量需特殊审批；

- 耗材扫码核销，收费数量不得大于出库数量。

4. 问题整改闭环，早纠正损失最小

依据《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，主动消除、减轻危害后果，或初次违法轻微并及时改正，应当从轻或减轻处罚。自查发现问题后，立即整改、退回违规基金，保留整改记录，可大幅降低处罚力度。

5. 全员合规意识入心，把合规变成习惯

合规不是医保办一个部门的事，而是临床、护理、药房、耗材、财务全员责任。明确各岗位合规职责，将合规情况与绩效挂钩，定期通报典型问题，形成“人人懂合规、事事守规范”的氛围。

五、官方红线：违规后果有多严重？别拿资质赌侥幸

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，违规使用医保基金将面临：

1. 退回违规使用的医保基金；

2. 处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；

3. 责令限期整改，逾期不改可暂停医保结算；

4. 情节严重的，解除服务协议，取消定点资格；

5. 涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

一次小疏忽，可能导致定点资格丢失、患者流失、经营停滞。抓早抓小，本质是保护机构自身的生存与发展。

六、写在最后：飞检不是敌人，是合规成长的镜子

医保飞检的目的不是“整垮机构”，而是规范基金使用，守护老百姓的“救命钱”。那些看似不起眼的小问题，正是机构合规管理的薄弱点。提前自查、及时整改，把风险控制在萌芽，既能避免处罚，又能提升管理水平，实现长期稳健发展。

记住一句话：小错不改必酿大祸，抓早抓小才是保命符。把合规融入日常每一个诊疗、收费、耗材管理环节，才能从容应对任何检查，走得更稳更远。

信息来源

1. 国家医疗保障局《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局令第6号）

2. 国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）

3. 国家医保局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》

4. 国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》

5. 国家医保局2026年医保基金监管工作相关部署与公开通报案例