不同风险人群LDL-C控制目标的差异与依据

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国城乡居民的首位死亡原因，而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被公认为 ASCVD 发生和发展的致病性危险因素。随着我国居民血脂水平持续升高，血脂异常患病率不断攀升，如何科学设定 LDL-C 控制目标，成为心血管疾病防控的重要议题。

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从“是否异常”到“是否达标”

传统血脂管理更多关注 LDL-C 是否超过某一固定“正常上限”，而忽视了个体整体心血管风险的差异。事实上，LDL-C 水平对 ASCVD 风险的影响具有累积效应，在高危和极高危人群中，即使 LDL-C 处于一般认知中的“正常范围”，仍可能显著增加心血管事件发生风险。

基于这一认识，《中国血脂管理指南（2023年）》继续将 LDL-C 作为血脂干预的首要靶点，但明确提出：判断 LDL-C 是否需要干预、干预到何种程度，应以 ASCVD 风险分层为前提，而非简单采用统一阈值。

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风险分层是设定 LDL-C 目标的基础

《中国血脂管理指南（2023年）》根据是否已发生 ASCVD，将人群划分为一级预防和二级预防两大类，并在此基础上进一步细分风险等级，包括低危、中危、高危、极高危和超高危人群。

指南推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的 ASCVD 总体风险评估流程，综合考虑年龄、血压、血脂水平、糖尿病、慢性肾脏病、吸烟等危险因素，对个体未来发生 ASCVD 的风险进行评估，从而确定相应的 LDL-C 控制目标。

低危人群：以生活方式管理为主

对于 ASCVD 总体风险评估为低危的人群，指南给出的 LDL-C 控制目标为：

• LDL-C ＜ 3.4 mmol/L

该目标主要用于尚未发生 ASCVD、危险因素较少的人群。指南强调，这一人群应以健康生活方式干预为核心，包括合理膳食、增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，而不主张常规使用降脂药物。

指南同时指出，我国成年人中低危人群占比较大，明确该参考标准有助于公众对血脂“合适水平”形成基本认知，从而推动血脂异常的早期预防。

中危与高危人群：控制目标明显下调

当 ASCVD 风险评估达到中危或高危水平时，指南提出应进一步降低 LDL-C 控制目标：

• LDL-C ＜ 2.6 mmol/L

循证研究显示，在中危和高危人群中，将 LDL-C 控制在该水平以下，可显著降低主要不良心血管事件发生风险。指南建议，这类人群在坚持生活方式干预的基础上，应积极考虑启动药物治疗，以避免 LDL-C 长期暴露带来的风险累积。

在治疗策略上，指南推荐以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗方案，并根据降脂效果和耐受情况进行调整。

极高危人群：二级预防中的重点对象

对于已经发生 ASCVD 的患者，但未达到超高危标准者，指南将其定义为极高危人群，并提出更为严格的 LDL-C 控制要求：

• LDL-C ＜ 1.8 mmol/L

• 且较基线水平降低 ≥ 50%

这一目标同时强调 LDL-C 的绝对值和降低幅度。指南指出，更大幅度、持续性的 LDL-C 降低，可为极高危患者带来进一步的心血管风险降低。

若在中等强度他汀类药物治疗基础上 LDL-C 仍未达标，指南建议联合胆固醇吸收抑制剂，必要时进一步联合 PCSK9 抑制剂。

超高危人群：LDL-C 控制目标进一步趋严

对于发生过多次严重 ASCVD 事件，或一次严重事件合并多项高危因素的患者，指南将其列为超高危人群，并提出目前最严格的 LDL-C 控制目标：

• LDL-C ＜ 1.4 mmol/L

• 且较基线水平降低 ≥ 50%

指南指出，在该人群中，即便 LDL-C 已降至较低水平，进一步降低仍可持续减少心血管事件风险，且现有研究未显示明显安全性隐患。因此，超高危患者应尽早实现 LDL-C 达标，并维持长期稳定控制。

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特殊人群：指南提出差异化管理原则

糖尿病人群

指南将糖尿病视为 ASCVD 的重要危险因素。

• 40 岁及以上糖尿病患者可直接列为 ASCVD 高危人群，其 LDL-C 控制目标参照高危或极高危标准执行；

• 合并 ASCVD 的糖尿病患者，其 LDL-C 控制目标应进一步向 ＜1.8 mmol/L 或 ＜1.4 mmol/L 靠拢，具体取决于其风险分层。

慢性肾脏病人群

指南明确将 CKD 3–4 期患者直接列为 ASCVD 高危人群，无需再进行 10 年风险评估，其 LDL-C 控制目标应至少达到 ＜2.6 mmol/L，如合并 ASCVD，则按极高危或超高危标准管理。

儿童与青少年

指南指出血脂异常和动脉粥样硬化可始于儿童时期。对儿童和青少年不强调严格数值目标，而强调早期筛查、生活方式干预和风险识别，防止 LDL-C 长期暴露造成远期心血管风险。

老年人群

指南强调老年人血脂管理应结合总体健康状况和耐受性，在风险评估基础上合理设定 LDL-C 控制目标，而非简单放宽或取消干预。

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达标之后仍需长期管理

LDL-C 达标并非血脂管理的终点，无论处于哪一风险层级，血脂管理均应坚持长期、持续的策略，通过定期随访监测血脂水平和药物安全性，减少 LDL-C 的“终身暴露量”，从而获得更稳定、持久的心血管获益。

参考文献

中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年） [J] .中华心血管病杂志, 2023, 51(3): 221-255. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230119-00038