业内人士：精神病院骗保在全国很普遍

来源：第一财经

一名地方医保局局长提出应实行“精神病院五查”

正常人、护工、保安被当成“精神病人”收治入院，老人们把精神病院当作养老院，医院以“免费住院、免费接送”为诱饵争抢病人……新京报记者卧底调查湖北襄阳、宜昌两地多家精神病院违规收治患者的报道，揭开了精神病院不为普通民众所知的涉嫌骗保内幕。

3日，襄阳、宜昌两地分别发布通报，称已经成立工作专班或联合调查组，组织全面开展调查工作。针对精神病院的特殊性，襄阳、宜昌两地均采取卫健、医保等部门联合调查的形式，襄阳市表示，一旦核实相关问题将依法从严从速处理。

第一财经记者从地方医保部门和专家处采访得知，精神病院骗保对于民众来说有些“匪夷所思”，但在业内人士看来，精神病院涉嫌骗保的现象在全国，尤其是民营精神病院中具有普遍性，从新京报记者所调查情况来看，襄阳、宜昌等地精神病院所存在的问题尤为突出。

去年多地医保部门就精神病院违法违规使用医保基金进行了专项整治。就在上月末，广东省汕尾市发布，公开征集精神康复类定点医疗机构违法违规使用医保基金问题线索，最高奖励20万元。

为什么精神病院成为骗保重灾区？

有医保专家对第一财经表示，与普通医疗机构相比，医保在对精神病院的监管中存在诊疗行为是否合规定性困难，付费机制特殊、处置风险高、地方顾虑较多等难点。

“当前医保监管中面临最核心的问题是医保部门难以独立判断精神病院的诊疗行为是否符合诊疗规范，如将正常人虚构精神疾病收治入院，戒酒者入院等，这需要卫生健康部门介入专业认定。”这位医保专家表示。

另一个地方医保局局长对记者表示，精神病患者需长期住院，精神病院一般不实施DRG/DIP(按病组/按病种分值付费)，而实施按床日付费，一般以30日、60日、90日为界逐步递减给予不同的支付标准。由于住院日与经济利益直接挂钩，诱导机构延长住院或虚假收治。过去有些地方有一年不超过多少日的限制，但近几年很多地方都取消了住院时长限制，不少病人事实上常年住院。而且因为封闭管理，一些康复性心理性治疗又无药品耗材应用，医保很难监管到位。

与一般医疗机构相比，医保机构查出精神病院违规违法行为之后处置起来的难度也比较大。按照医保基金监管的相关法律法规，医保部门对骗保的定点医疗机构可采取解除医保协议的措施，但地方政府会担心解除协议可能造成院内真正的精神病人失管。

“从国家局到地方医保局，近年来一直都在进行精神病院医保基金监管的专项整治行动，也发现了很多问题，但在最后处置上面临很多制约因素。地方政府担心真正的精神病人失管流入社会引发风险，这些医院并没有受到应有的处罚，也就不怕医保基金监管，”上述医保专家表示。

上述医保局局长对记者表示，精神病院本来应以政府主办为主，但目前实际上市县以下的精神病院基本上都是民营的，公立的也大都承包出去了。现在整体上医疗市场疲软，但民营精神病院仍然不断成立，成为一个新的灰色地带。

据新京报记者调查，襄阳市居然有二十多家精神病医院，大部分是民营医疗机构。“一个地区为什么要批建那么多家精神病院，当地有那么多精神病人吗？批这么多精神病院，到底是要做什么？当地医保部门又是如何进行监管的？”第一财经采访的专家纷纷发出这样的疑问。

如何加强对精神病院的监管？

1月30日，广东省汕尾市为严厉打击精神康复类定点医疗机构欺诈骗取医保基金行为发布公告，向全社会公开征集6类精神康复类定点医疗机构欺诈骗保的线索，包括虚构精神康复诊疗服务，无明确住院指征收治患者、诱导、协助参保人进行虚假就医，违反规定，超标准收费，违规收取精神康复相关但实际未提供服务的费用等等精神病院常见的违规违法行为。

“精神病院的骗保问题不难查，就怕有的地方不查！”一名曾长期从事基金监管的地方医保局局长对第一财经记者表示，他在全国很多地方医保部门做交流的时候经常会提醒同行要加强对精神病院的监管。

虽然精神病院有其特殊性，但也有对其进行监管的措施。这位局长将之归纳为“精神病院五查”：一查设备使用，治疗项目和次数是否合规，治疗时长与设备是否匹配，是否存在虚假计费骗保。二是查各种治疗项目如音乐治疗等，计费与治疗过程是否匹配，是否存在虚假计费骗保，三查检验，检查检验设备与检验方法是否匹配，是否存在串换检验项目骗保，四查实际床位数与床位收费总量是否匹配，是否存在超标准收费骗保问题。五查医生护士的执业资格，与精神病院开办条件比对，数量是否符合要求，资格证书是否真实有效。

医改专家徐毓才表示，此次精神病院涉嫌骗保事件暴露出医保基金监管能力不足、能力不强、办法不多的问题，同时也表明医保支付制度需要进一步深化，比如积极推进按床日付费。还有非常重要的是，解决问题必须多部门协同发力，避免单打独斗。

上述医保局局长表示，卫生部门对精神病院要严格准入控制，合理布局。上级精神病院要加强业务指导，卫生监督要加强监督。同时，医保要加强支付管理，实施精神病人医保基金区域总额预算控制，医保医疗协同监管，严厉打击欺诈骗保。