张锡纯强调，它是关键中药，只要血能往下走，内中风问题就能解决

镇肝熄风汤这张方子，出自近代名医张锡纯之手，是他在大量临床医案基础上反复验证、逐步完善出来的代表方之一。张锡纯在书中明确指出，这个方子主要是用来治疗“内中风”，又叫“类中风”，并不是外感风邪引起的，而是身体内部出了问题。

从现代角度来看，他所描述的情况，与高血压、脑充血、脑血管功能紊乱等问题高度相似。很多患者在真正发病之前，往往已经有较长时间的头晕、头胀、脑热、耳鸣等表现，只是没有引起足够重视。

张锡纯在医案中总结，这类患者常见的表现包括：头目经常发晕，脑袋里像有热气在蒸，有时胀痛明显；眼睛发胀，耳鸣不断；心里烦躁、坐立不安，容易打嗝；慢慢地四肢开始不太灵活，说话、走路不如从前利索，甚至出现口眼歪斜、面色发红，看上去像喝醉酒一样。

严重的时候，会突然一阵眩晕，人站不住而跌倒，短时间内意识不清，过一会儿才能醒来。

还有一些人，醒后也恢复不到原来的状态，精神明显变差，甚至留下半身不遂、偏瘫等后遗症。这些，都是张锡纯在长期行医过程中反复见到的真实情况。

在病因认识上，张锡纯非常强调“内风”这个概念。他明确提出，这种风不是外界吹进来的，而是身体内部自己生出来的。《内经》说“诸风掉眩，皆属于肝”，在张锡纯看来，这是理解这类疾病的关键。肝在五行中属木，木的特性是向上生发，本身就容易动，再加上肝中寄有相火，一旦肝木失去调和，木火偏旺，就容易生风。这个风一动，最先受影响的往往就是头部，于是出现眩晕、头痛、抽动，严重时甚至神志异常。

但张锡纯并不认为问题只在肝一处。他在医案中反复分析指出，很多内中风患者，同时还存在肺气不降、肾气不摄、胃气和冲气上逆的问题。正常情况下，人体气机应该是有升有降的，而这类患者往往是“该降的不降，该收的不收”，结果就是气血一股脑儿往上冲。气往上，血也跟着往上，脑部的血流量突然增加，就会出现胀、热、痛，甚至压迫神经。张锡纯特别提到，西医所说的“脑充血”，其实正是这种气血上逆在解剖层面的表现，只是中西医观察角度不同而已。

正是基于这样的认识，镇肝熄风汤在用药思路上非常清楚。张锡纯在方中重用怀牛膝，目的只有一个——把上冲的血引下来。他在医案中多次强调，牛膝是这张方子里治标的关键药物，只要血能往下走，脑部的压力就能明显减轻。但这只是第一步，更重要的是把“生风的根源”处理掉。所以方中又配伍了龙骨、牡蛎、龟板、白芍等药，用来镇静肝风、滋阴柔肝，让躁动的肝木慢慢安定下来，而不是一味强压。

同时，张锡纯非常重视肺和胃在其中的作用。他认为，肺主肃降，如果肺气不能下行，肝木就会更加放肆；胃气和冲气一旦上逆，气血自然跟着往上跑。因此，方中使用赭石来降胃气、降冲气，再配合玄参、天冬清肺润燥，让肺的清肃之气恢复正常。肺气一旦顺了，对肝的制约力量就会增强，肝风也就不容易再起。这一整套思路，在张锡纯的医案中反复得到印证。

在临床中，张锡纯还注意到，有一部分患者的脉象表现为“尺脉重按偏虚”，他认为这往往提示肾的真阴已经受损。肾阴不足，就收不住肾阳，阳气容易上浮，还会裹挟气血一起冲向头部，从而加重症状。针对这一类情况，他会在镇肝熄风汤的基础上，加用熟地黄和山茱萸，一方面补肾阴，一方面帮助肾把浮越的阳气收回来，使上下重新协调。这种从脉象入手、灵活加减的做法，也是张锡纯医案的一大特点。

值得一提的是，镇肝熄风汤并不是一开始就如此完善。张锡纯在书中坦言，早期用方时，确实遇到过个别患者，初服药后反而感觉气血更往上冲，症状一时加重。他经过反复思考，认为这是肝的性情刚烈，如果只用重镇之品强行压制，反而容易激起反作用。于是，他在原方基础上加入了生麦芽、茵陈和川楝子。茵陈清肝热、舒肝郁，生麦芽顺达肝气，川楝子引肝气下行、削弱反冲之力。自从加了这三味药后，临床应用明显平稳许多，这也成为后来定型的镇肝熄风汤。

在具体使用时，张锡纯也强调随证加减的重要性。心中烦热明显的，多半夹有外感或伏邪化热，可加生石膏；痰多、头重、胸闷的，说明痰阻气机升降，可加胆星；若大便不成形，则去龟板和赭石，改用赤石脂来固涩。整体来看，镇肝熄风汤并不是单纯针对某一个症状，而是从张锡纯多年医案中提炼出来的一套系统思路，真正做到了既治当下之急，又兼顾长远之本，这也是它在中医临床中长期被重视和沿用的根本原因。