心肾糖“一病同治”，暨大附一院首创一站式诊疗破冰学科壁垒

“心脏、肾脏、血糖，三处报警，到底该先治哪个？”多年来，这成为困扰花都区老李的无解难题。他辗转于心内科、肾内科、内分泌科之间，却始终难以厘清“心脏不适、血压不稳、血糖升高、肾脏报警”这一团乱麻背后的症结。直到他走进暨南大学附属第一医院新成立的心肾代谢综合征诊疗中心，才在一个门诊号、一次多学科协同诊疗中，找到了问题的核心——肾功能受损导致水分在体内潴留，进而引发并加重了心力衰竭。

老李的经历，正是当前人口老龄化背景下，糖尿病、高血压与慢性肾脏病交织共患的庞大患者群求医现实的缩影。

困局：辗转三科的“马拉松式”求医

面对人口老龄化加剧，糖尿病、高血压与慢性肾脏病交织共患的患者群体日益庞大，传统单科诊疗模式已难以应对这一复杂挑战。患者往往需要反复挂号、重复检查，在不同科室间接收有时甚至相互矛盾的诊疗建议，不仅身心疲惫，更可能因为缺乏系统性管理而延误整体病情控制，加速疾病进展。

破局：树立“一个病”的整合观念

为应对这一挑战，在心血管内科专家、医院党委书记郭军教授的倡导下，暨南大学附属第一医院创新性地打破学科壁垒，整合心、肾、内分泌三大核心科室资源，成立了心肾代谢综合征诊疗中心，旨在为患者提供“一站式、全链条”的精准健康管理。

中心成立的首要推动力，源于对“心肾代谢综合征”这一整合概念临床价值的深刻认识。中心主任、肾内科专家刘璠娜指出，心血管疾病、慢性肾脏病与糖尿病/代谢异常之间存在着密切的病理生理联系，三者常常合并出现，相互加重。临床数据显示，肾科住院患者中约半数同时患有糖尿病和高血压，且交织并存。在导致慢性肾脏病的原发病中，糖尿病已超过肾小球疾病升至首位，高血压亦是主要因素之一。刘璠娜主任在采访中提到：“心血管疾病、慢性肾脏病与代谢异常，在病理生理上紧密关联，相互促进，本质上可视为一个需要系统应对的整体性疾病。”然而，在传统分科诊疗体系下，这类患者往往分散在心内科、内分泌科和肾内科，各方治疗侧重不同，甚至存在认知盲区，例如对肾脏这一重要靶器官的关注不足，导致疾病管理碎片化，患者反复奔波却难以获得统一、系统的治疗方案。

中心的核心任务正是为了打破学科壁垒，推动以患者为中心的一体化管理，实现从“治已病”到“防进展”的关口前移。“我们管理的不是孤立的指标，而是一个有生活质量的完整的人。”刘璠娜强调。

通过提升基层乃至各专科医生对心肾代谢综合征整体管理的认知，实现早期筛查与干预，延缓疾病进展至终末期肾衰竭（如透析）。她引用数据指出，我国现有血液透析和腹膜透析患者已达120万之众，且不断增长，糖尿病管理不佳是主因之一。中心打破学科壁垒，实施一体化综合管理，其根本目标是让患者“挂一个号”就能解决心、肾、内分泌等多系统问题，在最短时间内获得全面评估与协同治疗方案，从而从根源上改善预后，降低心血管事件风险和进入透析的风险。

实践：“一站式”门诊如何精准运作？

自2025年6月心肾糖多学科门诊成立以来，其“一站式、全链条”服务模式已惠及众多患者。该门诊由心内科、肾内科、内分泌科至少三位专家共同坐诊。运作机制并非简单叠加，而是高度协同：面对多病共存的患者，专家团队首先共同评估，迅速甄别当前威胁健康、需要优先处理的“主要问题”，并明确当前主导学科，其他学科则提供协同支持方案，形成一份整合式的诊疗方案。

刘璠娜主任分享了两个典型案例。一位外地患者同时患有心脏问题、糖尿病、高血压和肾脏病，四处求医无果后来到中心。经联合诊疗，发现其根本问题是糖尿病肾病导致肾功能严重下降，水分潴留继而引发并加重了心力衰竭。中心为其制定了针对性方案，显著缓解了症状。另一位是在广交会期间就诊的外籍患者，患有冠心病和糖尿病。多学科团队会诊后，判断其急性胸闷症状主要由心血管问题引发，遂由心内科主导紧急处理，及时发现了心肌梗死并成功植入支架，使患者转危为安。刘主任补充道：“该患者预后良好，已恢复正常生活。”这种模式确保了诊疗的精准与高效，避免了患者在不同科室间因“诊疗方案分散甚至冲突”而导致的迷茫与延误。

延伸：“全链条”防控网络辐射基层，构建区域同质化防控网

作为天河区心肾代谢综合征分级防控中心的牵头单位，暨大附一院致力于将优质诊疗理念与资源下沉，构建“预防-筛查-干预-随访”的全链条区域协作体系。此前，作为天河区慢性肾脏病整体管理推广单位，中心便意识到基层公共卫生管理虽涵盖糖尿病、高血压，但对靶器官（如肾脏）损害的早期筛查与管理意识普遍不足。

为此，中心牵头开展了系统性工作：一是制定标准化路径。依据2023、2024年国内外相关专家共识与指南，中心制定了统一的筛查与转诊标准，重点推广如尿微量白蛋白/肌酐比值（尿ACR）这一早期发现糖尿病肾病的关键、经济且无创的检测项目。通过多轮培训、义诊、学术交流，向基层医生普及知识。二是推动信息互联共享。作为天河区城市医疗集团牵头单位，中心积极推动区域协同信息与慢病管理平台建设，力求实现检查结果互认、随访数据共享，便于对患者进行全生命周期管理。三是深化培训与科普。利用作为广东省科普教育基地的优势，中心在去年开展了近50期面向基层医护人员和公众的科普教育，并计划进一步扩大范围。

这些努力已初见成效。“天河区多家社区卫生服务中心已经积极将尿ACR检测纳入常规筛查，筛查并识别出大量处于可逆阶段的早期患者。同时，肾内科的年门诊量持续攀升，仅去年就新增约1万余人次，其中不少是由基层医生转诊或患者根据社区体检异常结果前来就诊。”

护航：用药共识破解临床“不敢用、不会联”的用药困境

面对心肾代谢综合征患者用药常存在的碎片化、安全性顾虑多等问题，中心牵头制定了《心血管-肾脏-代谢综合征药物治疗：联合用药与个体化选择专家共识》。刘璠娜主任指出，当前新药研发为疾病管理带来了新希望，但如何联用、出现一过性肌酐或血钾升高时如何决策等问题，常导致基层医生不敢用药，指南指导的用药比例偏低。

该共识的核心贡献在于提出了清晰的“一、二、三步法”用药策略。它根据患者的具体分期与并发症情况，建立阶梯式、靶向协同的用药路径。例如，对于合并心衰或糖尿病肾病的患者，优先选择兼具心肾双重获益的药物。共识还特别关注了多靶点干预与用药安全性的平衡，基于最新循证证据，对药物联用时机提出了更积极的建议，旨在通过规范化的用药指导，帮助临床医生在确保安全的前提下，更积极、规范地实施联合治疗，使患者尽早并持续获得心肾代谢综合获益，长期保护靶器官。

愿景：从“治病”到“管健康”的范式转型

“我们的目标不仅是延缓透析，更是让患者能高质量生活，远离重大心脑血管事件。”刘璠娜主任表示。

未来，中心将继续深化“医防融合、全程管理”模式，强化学科建设与科研创新，并借助医院国际化平台拓展合作。“这不仅是一次诊疗模式的创新，更是医疗服务从‘以疾病为中心’向‘以健康为中心’的深刻转型。”刘璠娜表示，“我们期待为‘健康中国’战略下的慢性病整合防治，贡献可供借鉴的‘暨大智慧’与‘广东经验’。”

采写：南都N视频记者 王道斌 通讯员 张灿城