患者10年三次入院，最后一次右腰背部出现“破口”，背后病因居然是……丨医起推理吧

一颗在肾脏里“沉睡”了十年的石头，最终竟自己“破皮而出”！

来源 | 医脉通

作者 | 阿圆

今年的冬天特别寒冷，A院急诊科的王医生接诊了许多老年患者，其中很多患者的病因都很复杂离奇。

但今晚来就诊的这位患者的病情，仍然让从医多年的王医生他们感到震惊。

场景1：老人右侧腰背部剧烈疼痛入院

患者张奶奶（化名），女，85岁，因右侧腰背部剧烈疼痛，到A院急诊科就诊。

张奶奶来的时候，整个人都很害怕，浑身疼到颤抖，张医生先安抚了她，并进行了问诊。她告诉医生，她的腰背部很疼，还有一个很大的洞，漏出来了一颗很大的石头。

医生们闻言，拉开了张奶奶背部的衣服，眼前的场景让他们倒吸一口凉气：

图1：患者右侧腰部伤口（左）和患者提供的掉出来的“石头”（右）[1]

在她的右腰背部，赫然有一个自发形成的皮肤破口（图1）。而张奶奶的家属此时在旁边补充道：“来医院前，曾有一块‘很脏的石头’从里面漏出来。”

这块“石头”经过医生们的探察，很快就诊断出是“结石”。再结合张奶奶的临床症状，不难判定是肾结石，但为何这颗结石会“漏”出来？

因为结石这个泌尿系统的常见“罪犯”，通常的逃跑路线是顺着尿液，经输尿管、膀胱、尿道排出体外。而这种“另辟蹊径”、直接穿透多层组织从皮肤钻出的方式，在医学上被称为“自发性肾皮瘘”，非常罕见。张医生陷入了思考。

场景2：回忆过往两次入院，病因早就悄悄掩藏

但在查阅张奶奶的既往病史时，两次就诊记录告诉了张医生答案，而这一切，还要从十年前说起。

时间拨回2015年，当时张奶奶就因为间歇性右侧腰痛曾就诊，当时的影像学检查结果显示（图2）：

图2 患者2015年的二乙烯三胺五乙酸酯（DTPA）扫描结果单[1]

影像学显示，她的右肾已经基本“报废”（无功能），肾脏里塞满了巨大的鹿角状结石，肾实质变薄，并出现了肾积脓，脓液甚至已经追踪到了腹后壁。

更精确的DTPA扫描也证实，其受累右肾的肾小球滤过率（GFR）仅剩0.3mL/(min·1.73m²)，而左肾为51.3(min·1.73m²)。

尽管医生当时就建议进行肾切除术以根除感染源、避免后续风险，但张奶奶仍拒绝了这一关键手术。在接受初期抗生素治疗和经皮肾造瘘后，她便失去了随访。而隐患的种子，就此埋下。

时间线来到2018年，张奶奶的右腰区域出现了一个持续性流脓的窦道——临床上高度怀疑是肾皮瘘形成。然而，面对手术建议，张奶奶再次选择了拒绝，继续依靠止痛药和抗生素保守治疗。

场景3：抽丝剥茧找到最终病因，然而治疗方案要从患者本位出发

而此时，张奶奶本次入院的检查结果也出来了，首先是实验室检查结果（表1）：

表1 患者就诊时的实验室检查结果[1]

检查结果提示脓液和尿液中均培养出大肠杆菌。同时患者肾超声结果提示双肾均有病变和结石，而CT进一步显示：

图3 患者肾CT检查结果[1]

一条长达75mm的清晰瘘管，从右肾周围间隙蜿蜒延伸，直通皮肤表面。右肾萎缩，肾实质严重变薄，肾盂内仍残留着鹿角状结石，其中最大的一颗尺寸达4.5cm×4.3cm×3.2cm。

至此，谜底完全揭开——长期存在的感染性结石（鹿角状结石多与变形杆菌等产脲酶细菌相关）导致慢性肾盂肾炎和肾实质破坏。在感染、坏死和结石梗阻造成的持续压力共同作用下，异常通道（瘘管）逐渐穿透肾包膜、周围组织，最终突破皮肤，为结石的“惊天逃亡”铺平了道路。

但对于治疗方案，选择切，还是不切？因为考虑到年龄和手术风险，最终张奶奶还是选择了保守治疗。

出院时，情况稳定。

病例思考

1.为什么肾结石会引起肾皮瘘？

肾结石是一种相对常见的疾病，研究表明大约每11个人中就有1人在其一生中的某个阶段发生[2]。而结石又表现多样，且可能长期无症状——其中“鹿角结石”，常与产尿素酶的生物如Proteus属相关，很可能导致慢性炎症、实质破坏，最终形成瘘管[3,4]。

而自发性肾皮瘘是极为罕见的临床表现，表现为肾壁与皮肤表面之间异常的交通，主要病因包括黄肉芽肿性肾盂肾炎、肾结核以及因肾结石引起的长期阻塞性泌尿病[3-6]。

2.肾皮瘘的常见治疗方案

面对如此明确的病理改变，根治性治疗——即切除无功能的右肾并完整切除瘘管仍然是“金标准”，且目前报道的绝大多数类似病例也最终接受了这一手术，以期彻底消除感染灶，预防复发和败血症等致命风险[1]。

但医疗决策必须因人而异，考虑到患者85岁的高龄、伴随的其他疾病（合并症）以及她个人强烈的意愿，最终医患共同选择了保守治疗。

肾脏是“沉默的器官”，但结石不是。

当体检发现肾结石，特别是伴有腰痛、发热、血尿等症状时，务必前往泌尿外科规范诊治，定期复查。切勿因为“不疼了”而将其遗忘在角落。今天的忽视，可能换来的就是明天难以承受的代价。

医学的进步让我们有了诸多选择，但最好的治疗，永远是发生在严重并发症之前的治疗。

参考文献：

[1] Shukr UI, Badar F, Hussain A, Khalid MU. When a Forgotten Kidney Stone Breaks Free: An Unexpected Case of Spontaneous Nephrocutaneous Fistula. Cureus. 2025;17(10):e95735. Published 2025 Oct 30. doi:10.7759/cureus.95735

[2] Leslie SW, Sajjad H, Murphy PB. Treasure Island, FL: StatPearls; [ Sep; 2025 ]. 2025. Renal Calculi, Nephrolithiasis.

[3] A surfacing staghorn: spontaneous expulsion of a large renal calculus from a nephrocutaneous fistula. Chandrasekar B, Smith SF, Rauf A, Mukherjee R. J Clin Urol. 2024;17:57–60.

[4] Calculocutaneous sinus. Lewi HJE, Scott R. Urology. 1986;28:232–234. doi: 10.1016/0090-4295(86)90049-x.

[5] Spontaneous nephrocutaneous fistula with tuberculous autonephrectomy: a case report of a delayed diagnosis. Akand M, Kilic O, Kucur M, Kaynar M, Goktas S. Iran Red Crescent Med J. 2016;18:1–3.

[6] Spontaneous nephrocutaneous fistula: rare complication of xanthogranulomatous pyelonephritis. Alazab R, Ghawanmeh HM, Abushamma F, Ababneh O, Al-Karasneh AI.Urol Case Rep. 2017;11:44–46. doi: 10.1016/j.eucr.2016.10.019.

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国

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