「成功案例」何帆律师团队代理“等待期内就诊、期后确诊”拒赔案

近日，何帆律师团队成功处理了一起重大疾病保险合同纠纷的索赔，本案的典型之处在于，被保险人在保险合同约定的180天等待期内因为身体不舒服住院检查，医生虽然已经初步考虑是恶性肿瘤，但是正式的病理确诊报告出来的时间是在等待期之外。保险公司机械地套用合同条款，以疾病发生在等待期内为由仅退还保费、拒绝承担保险金给付责任。

何帆律师团队精准把握等待期条款的法律性质，以及疾病确诊的认定标准，通过诉讼施加压力，最后在法院主持之下，促成保险公司同意支付98，000元保险理赔款，用调解的方式高效解决了纠纷，最大程度维护了当事人的合法权益。

案情介绍

2024年11月，福建当事人L先生（原告）作为投保人和被保险人，向中X人寿保险股份有限公司南平中心支公司（被告）投保了「XX无忧2024（成人版）重大疾病保险」，另外「附加被保险人豁免2024特定疾病保险。

2025年5月（等待期内），L先生因为身体不舒服去医院检查，入院记录显示医生已经初步考虑是恶性肿瘤，经过一系列检查，直到等待期（180天）结束后的第3天，也就是2025年6月初，L先生才通过病理检查被正式确诊为保险合同约定的重大疾病（恶性肿瘤），随后L先生就向保险公司申请理赔。

保险公司拒赔理由

被告保险公司的主要抗辩意见是，按照涉案保险合同条款的约定，从合同生效那天开始算，180天以内（也就是等待期），被保险人如果不是因为意外伤害的原因，经过医院确诊是第一次应属于合同里约定的重大疾病，那保险公司只能按照合同定的标准退回保单的现金价值，随后保险合同终止。

本案中，被保险人在等待期内已入院并被“初步考虑”恶性肿瘤，应视为保险事故发生在等待期内，故其仅退费的处理符合合同约定。

何帆律师团队部分代理观点

接受委托后，何帆律师团队对案件材料做了深入研究，认为保险公司的拒赔理由并不合理，提出了以下核心法律观点：

1.涉案“等待期免责条款”未经有效提示说明，依法不产生效力。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

与此同时《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)(2020修正)》第九条进一步明确：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”

本案中，合同里「180日内确诊重大疾病仅退还现金价值」这个约定，实际上是在免除保险公司在等待期内承担约定保险金给付责任的条款，属于典型的“免除保险人责任的格式条款。保险公司负有法定的提示和明确说明义务，因保险公司未尽到该义务，该条款对L先生不产生法律约束力

2.重大疾病的确诊得以有明确诊断意义的病理报告等客观医学文件为准，等待期内的初步考虑可不构成合同约定的“确诊。

保险合同约定的保险责任触发条件是“确诊初次发生”合同约定的重大疾病。在医学诊断的时候，初步考虑或者疑似算是临床诊断过程里的倾向性意见，不是最终的结论，恶性肿瘤的确诊，尤其是作为保险理赔的依据，必须以病理学检查报告（活检）等具有确诊意义的医学文件为准。

L先生在等待期内做的检查，就只是疾病发现和诊断的过程，他拿到明确病理诊断结果的那个时间点（等待期后第3天）才应该被认定成保险法意义上的确诊时间。保险公司把等待期内的就诊行为直接就当成是确诊，并以此拒赔，这属于对合同条款的片面理解和不恰当应用，没有事实和医学依据。

案件结果

法院在开庭审理后，组织双方进行调解。何帆律师团队基于上述扎实的法律分析和类案裁判观点，向法庭充分阐述了保险公司拒赔的不合理之处及应承担保险责任的法律依据。在事实与法律面前，被告保险公司最终同意调解方案。

一、被告中X人寿保险股份有限公司南平中心支公司承诺于2026年1月16日前一次性向原告L先生支付保险理赔款人民币98，000元；

二、案件受理费由原告自愿负担一部分

结语

本案是一起典型的涉及重大疾病保险“等待期”条款争议的案件。很多保险公司利用格式条款，将等待期内的相关症状、体征甚至医疗行为笼统地与“确诊”挂钩，从而规避理赔责任。