聚焦精准麻醉：超声引导下保留运动功能的前臂神经阻滞临床应用解析

手外科手术的成功，不仅依赖于解剖结构的精确修复，更取决于术后功能的良好恢复。传统区域麻醉在提供良好镇痛的同时，不可避免地导致手部肌肉麻痹，使得术中对肌腱滑动、肌力平衡等进行实时动态评估成为不可能。术后功能评估往往需延迟至麻醉恢复后，若发现问题，患者可能面临二次手术。

『超声引导技术』的成熟，催生了一项针对性的解决方案——超声引导下保留运动功能的前臂神经阻滞。该技术通过在特定部位精确阻滞支配手部感觉的神经终末分支，同时保留支配前臂肌肉（手指屈伸动力的来源）的运动神经功能，从而实现在患者无痛且清醒的状态下，进行术中主动活动测试。

本文基于一篇近期发表在《Regional Anesthesia and Pain Medicine》上的综合外科与麻醉视角的技术报告，对该技术的原理、方法与临床应用进行阐述。

一、临床需求与核心意义

此项技术主要适用于需要在术中即时评估动力系统功能的『手部重建手术』。其核心意义体现在以下几个方面：

01

实现术中即时功能验证

对于肌腱修复手术，尤其是多根肌腱损伤，修复后即刻要求患者主动屈伸手指，可以直观判断肌腱滑动是否顺畅、有无在滑车系统发生卡顿，并能有效防止肌腱的错误连接。在肌腱转位术中，可直接测试转位后的肌腱在新路径下的张力与功能是否达到最优状态。

02

优化手术决策，降低二次手术率

在肌腱粘连松解或关节松解术中，被动活动可能显示活动度改善良好，但主动活动可能暴露出近端仍存在限制性粘连。这种动态差异为外科医生提供了明确的扩展松解范围的指征，避免了因松解不彻底导致的再次手术。

03

促进术后早期康复，改善患者体验

由于运动功能得以保留，患者术后可在镇痛效果存续期间，尽早开始安全、有指导的主动康复训练，有助于减少关节僵硬和肌腱再粘连的风险。患者在术中目睹自己手指恢复活动，能建立对手术效果的直观信心，并更清晰地理解康复目标。

该技术适用于一系列需要术中动态评估的手术，包括但不限于：肌腱修复与移植、肌肉滑动延长术、肌腱粘连松解术、关节松解术、扳机指松解以及部分涉及肌腱的骨折内固定手术。

二、解剖学基础与技术操作实施

01

解剖学基础

图1 前臂与手部神经支配示意图

手部的感觉主要由正中神经、尺神经、桡神经浅支和前臂外侧皮神经支配。手指的屈伸运动则源于前臂的外在肌，其肌腹位于前臂，由这些神经在近端发出的运动分支支配。

实现感觉阻滞而运动保留的关键，在于将阻滞点精确选择在每条神经发出支配前臂外在肌运动分支的远端。具体而言：

• 正中神经：阻滞点需位于其发出骨间前神经（支配示指、中指的指深屈肌及拇长屈肌）的远端。通常在腕横纹近端 4-5 厘米，指浅屈肌肌腹移行为肌腱的水平进行。

• 尺神经：

  阻滞点需位于其发出支配环指、小指指深屈肌运动分支的远端。宜在前臂远端三分之一，尺神经与尺动脉紧密伴行处实施，约腕横纹近端 4-5 厘米。

• 桡神经浅支：

  为纯感觉神经，支配手背桡侧感觉。阻滞时需注意其与支配所有前臂伸肌的骨间后神经已于肘关节附近分离。阻滞应在前臂中远端，肱桡肌肌腹变薄处进行，避免药液向近端扩散。

• 前臂外侧皮神经：

  支配前臂桡侧及部分拇指背侧皮肤，常与桡神经浅支存在感觉重叠区，需同时阻滞。

02

具体实施步骤

操作需使用高频线阵超声探头。基本原则包括采用平面内进针技术以全程可视化针尖；使用小规格穿刺针（如23-25G）以提高操控性；严格控制每根神经的局麻药容量（5-6毫升），旨在神经旁筋膜鞘内形成“袖套”样扩散，避免药液沿神经鞘向近端扩散而影响运动功能。

（1）正中神经阻滞

图2 运动保留性正中神经（MN）阻滞

患者前臂充分旋后。超声探头横置于前臂中部，在指浅屈肌与指深屈肌之间识别正中神经。沿神经向远端追踪至指浅屈肌肌腹移行为肌腱处（约腕横纹近端4-5厘米）。

采用从尺侧向桡侧或反向的平面内进针，注意避开桡动脉。注入5-6毫升局麻药，超声下可见神经被液性暗区环绕。需注意约9-19%的人群存在正中神经分叉变异，若遇此情况，应在分叉近端注射或分别阻滞两分支。

（2） 尺神经阻滞

患者前臂旋后并稍外旋。在前臂远端1/3横切面上，首先识别尺动脉。尺神经位于其内侧并紧邻。确认位置足够远离近端的运动分支后，采用从内侧向外侧的平面内进针，避开尺动脉，注入5-6毫升局麻药。约9%的人群存在浅表尺动脉变异，此时不能以尺动脉作为定位标志，需通过从腕部或鹰嘴向中间追踪来识别尺神经。

图3 运动保留性尺神经（UN）阻滞

（3）桡神经浅支阻滞

患者前臂置于半旋前位。将探头置于近端前臂的肱桡肌肌腹上，桡神经浅支位于该肌深面、桡动脉的外侧（背侧）。向远端滑动探头至肱桡肌肌腹变薄、移行为肌腱处，此时神经位置相对表浅。采用从外侧向内侧的平面内进针，注入5-6毫升局麻药。

图4 运动保留性浅层桡神经（SRN）与前臂外侧皮神经（LACN）阻滞

（4）前臂外侧皮神经阻滞

该神经较细，超声下有时显示不清。最简便的方法是在完成桡神经浅支阻滞后，将针尖退至皮下，在肱桡肌腱和桡动脉的浅面皮下层内，注入4-5毫升局麻药进行扇形浸润。也可选择在肘横纹处头静脉旁寻找并阻滞该神经。

三、成功实施的关键因素

01

患者选择与沟通至观重要

必须筛选愿意并能够在清醒状态下配合指令的患者。术前需详细解释手术过程，告知患者术中手部无痛觉，但可能存在触压感，并需要其根据指令活动手指。建立充分的知情同意与合作意愿是基础。

02

辅助镇静与止血带管理

可给予极小剂量的短效镇静药物（如咪达唑仑）缓解焦虑，但必须保持患者的意识和配合能力。如手术需要止血带，推荐使用前臂止血带，其不适感显著低于上臂止血带，并可根据患者耐受度和安全时限进行间歇性放松。

03

镇痛补充

由于个体神经支配存在变异，手术切口两端有时需辅以少量局部浸润麻醉，以确保完全无痛。

04

技术风险与局限性

主要风险为穿刺导致的神经或血管机械性损伤，但在超声实时引导下风险极低。操作引起的多次注射痛感是常见不适，可通过使用细针、缓慢注射、针道局部浸润及适度镇静来缓解。该技术对操作者的超声解剖知识和手眼协调能力要求较高。

四、总结

超声引导下保留运动功能的『前臂神经阻滞』，是一项将精准麻醉与外科功能需求紧密结合的实用技术。它通过选择性感觉阻滞，实现了术中对手部肌腱、关节功能的实时动态评估，使外科决策从依赖于静态解剖对合，提升至动态功能优化的层面。该技术有助于提高复杂手部重建手术的一次性成功率，促进术后早期康复，并提升患者治疗体验。

尽管存在一定的学习曲线和技术要求，但随着超声设备的普及和区域麻醉技术的规范化培训，这项技术有望成为手外科手术中一项重要的麻醉选择，推动手外科治疗向更精准、更高效的方向发展。

参考文献

Kowa CY, Ravarian B, Baltzer H, Chin KJ. Ultrasound-guided motor-sparing forearm blocks for hand surgery: surgical and anesthetic perspectives. Reg Anesth Pain Med. Published online December 13, 2025.