M-TEER研究院｜二尖瓣反流TEER如何精准选择患者？

前两期已为大家梳理二尖瓣反流的基本评估逻辑，而当微创技术成为心脏瓣膜病治疗的新风向，TEER究竟能为哪些患者带来福音？本期我们将聚焦这一核心问题，拆解从经典标准到拓展适应症的临床决策思路，揭开TEER技术精准选型的关键密码。

经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）的出现，彻底改写了原发性与继发性二尖瓣反流的治疗格局——无需开胸、创伤小、恢复快，这项模拟外科修复原理的微创技术，通过使二尖瓣前后叶游离缘对合形成双孔瓣膜，为无数患者提供了新的治疗选择。

目前，MitraClip系统仍是临床应用最广泛的TEER器械，而PASCAL经导管瓣膜修复系统在欧洲获批后，也正在美国开展进一步研究，技术迭代从未停歇。

一、经典适应症：哪些患者早已被证实能获益？

在北美，MitraClip的获批之路始终以高质量临床数据为支撑。最初，它被批准用于症状性中重度至重度原发性二尖瓣反流（≥3+级）且外科手术风险极高的患者，这一决策源于EVEREST II研究及高风险登记研究的明确证据；随后，COAPT随机临床试验的突破性结果，将适应症拓展至继发性二尖瓣反流患者——那些接受最大耐受量指南指导药物治疗（GDMT）后，仍存在症状性中重度至重度反流（≥3+级），且左心室射血分数在20%-50%、NYHA分级II~IVa级、左心室收缩末期直径≤70mm的患者，也能通过该技术改善预后。

值得注意的是，这些里程碑式试验都设定了严格的解剖学门槛：原发性反流患者需中央二尖瓣区（A2-P2）解剖适宜、无过度退行性病变；继发性反流患者需有足够瓣叶对合缘。这些核心建议已被纳入2020年美国心脏病学会（ACC）二尖瓣反流治疗共识决策路径，成为临床初步筛选患者的重要依据。

二、技术革新打破边界：曾经的禁忌如今如何被突破？

如果说经典适应症是TEER技术的安全区，那么近年来的技术进步，则让更多曾经被排除的患者走进了治疗窗。

术中成像技术的升级、修复器械的迭代（如更长更宽的夹臂设计）、术者与成像团队的经验积累，三者合力推动TEER的适用范围持续扩大——那些曾因解剖结构复杂被挡在门外的患者，如今正逐步获得微创治疗的机会。

而这一切的前提，离不开介入前经食道超声心动图（TEE）的全面评估。它不仅能明确瓣膜功能障碍机制、量化反流严重程度，更能精准勾勒解剖特征，帮助结构性心脏团队判断能否做、怎么做、选哪种器械，是患者选择的核心依据。

三、解剖学核心标准：TEER成功的硬条件

想要让TEER手术成功，瓣叶的基础条件至关重要。

首先，抓取部位的瓣叶必须柔软、无钙化、无明显裂隙或穿孔——这是器械能稳定抓取的前提；其次，后叶长度需达标：使用较短的MitraClip NT/NTW时，后叶最小长度≥6mm，使用较长的XT/XTW时，后叶最小长度≥9mm；此外，跨瓣压差需<5mmHg、二尖瓣面积（MVA）≥4cm2，才能最大程度避免术后二尖瓣狭窄。

这里有两个关键提醒：MVA≤3 cm2通常视为手术禁忌，但临界病例（如3~4 cm2）可结合反流部位、严重程度及预期器械数量个体化决策；MVA测量建议优先采用3D多平面重建技术，避免2D平面测量可能导致的高估误差，确保评估精准性。

四、复杂病变的突破：难治性反流如何精准施治？ 1.原发性反流伴瓣叶连枷间距过大：从排除到精准抓取

曾经，连枷部位宽度≥15mm或连枷间距≥10mm的广泛瓣叶脱垂患者，因抓取难度大被排除在临床试验外。但这类患者（尤其老年群体）死亡率更高，且研究证实，连枷样瓣叶脱垂段是TEER术后左心房压力显著改善的重要预测因素，而左心房压力降低直接关联患者功能状态提升。

如今，更长更宽的器械让治疗更大连枷间距成为可能；3D多平面重建技术可模拟器械与瓣叶对合缘正交的方向，避免因腱索缺失导致的角度偏心；再加上独立瓣叶抓取技术（如MitraClip G4、PASCAL系统）的应用——先捕获连枷部位，再操控递送系统抓取非连枷瓣叶，即使是乳头肌破裂（心肌梗死的致命性并发症）这类极端情况，经验丰富的团队也能通过TEER实现成功治疗。

2.非中央病变（A2/P2区以外）：攻克交界区反流的难题

约三分之一的严重二尖瓣反流患者存在非中央性反流束，多源自交界区并累及瓣叶边缘。这类病变曾因腱索复杂、器械易缠绕、后叶长度较短等问题，被视为TEER治疗的挑战区——交界区腱索数量多，可能导致器械缠绕或断裂；较长的器械臂还可能接触左心室壁，增加并发症风险。

但3D TEE及非常规成像平面的应用，让病变全貌清晰可见，为器械选择和定向提供了精准指导；而针对交界区后叶较短的特点，选择较短的夹臂（如<9mm）往往能实现充分抓取，无需强行使用大型器械。

如今，只要评估得当，非中央病变患者也能顺利接受TEER治疗，不再因病变位置特殊而错失机会。

3.巴洛氏病：重度双叶脱垂的微创解决方案

巴洛氏病是累及二尖瓣前后叶多个节段的重度粘液样脱垂，传统外科修复难度大、术后反流复发率高。这类患者因瓣叶过度活动、反流口大，曾未被纳入早期临床试验，TEER治疗极具挑战性——不仅需要精准抓取过度活动的瓣叶，还需通过多个大型器械降低多余瓣叶组织高度，才能实现持久的反流控制。

随着器械升级和技术成熟，TEER已成为巴洛氏病患者的重要治疗选择。通过3D成像精准评估瓣叶形态，结合多器械植入策略，即使是复杂的双叶脱垂，也能实现微创修复，显著改善患者预后。

从经典标准到复杂病变的突破，TEER技术的发展始终围绕“精准匹配患者”展开。每一项解剖学评估、每一次器械选择，都是为了让更多二尖瓣反流患者受益于微创革新。

⏰下期将继续深入探讨继发性二尖瓣反流及二尖瓣钙化患者的治疗决策——那些合并基础疾病多、解剖结构特殊的患者，如何才能安全地接受TEER治疗？敬请期待后续内容！