何帆律师：“既往症” 成万能拒赔理由？原位癌复发该不该赔

引言

"三年前治愈的原位癌，如今复发竟被保险公司认定为'既往症'拒赔？"这个困扰无数癌症患者的保险理赔难题，直指保险合同中"既往症"条款的滥用乱象。当医学上的"临床治愈"遭遇保险条款的"终身既往症"，法律该如何守护投保人的正当权益？

一、案情回顾

几年前，李女士购买了一份重疾险，合同顺利生效。去年，李女士被查出患有原位癌，好在发现及时，经过手术治疗后逐渐康复。然而，今年复查时，不幸的消息传来，原位癌复发了。李女士随即向保险公司申请理赔，可保险公司却以原位癌属于 “既往症” 为由拒绝赔付，这让李女士陷入了困境。她认为自己当初投保时身体健康，首次确诊原位癌后也积极治疗，如今复发却得不到赔付，实在难以接受。

二、关于原位癌的医学解读

原位癌，从医学角度来看，是上皮恶性肿瘤局限在皮肤或黏膜内，尚未通过皮肤或黏膜下面的基底膜侵犯到周围组织。它是癌症的最早期阶段，通常不会发生转移，治疗相对简单，预后效果也较好。在李女士的案件中，首次确诊的原位癌经过治疗得到了控制。但癌症复发的原因较为复杂，可能与手术未完全清除癌细胞、患者自身免疫力下降等多种因素有关。此次原位癌复发，从疾病本身特性来说，虽源于之前的原位癌，但复发后的病情发展和治疗需求与首次发病时可能存在差异，不能简单地将其归为投保前已存在的 “既往症” 而拒赔。

三、何帆律师解读

在保险纠纷中，对于 “既往症” 的认定至关重要。保险公司通常会在保险合同中约定，对于投保前被保险人已知或应当知道的疾病，即既往症，不承担赔付责任。然而，在实践中，对 “既往症” 的界定不能一概而论。以李女士的案件为例，虽然原位癌首次发病在投保之后，但保险公司却将复发的原位癌认定为既往症。从法律层面来看，关键在于保险公司在订立保险合同时，是否对 “既往症” 条款，尤其是涉及到像原位癌复发这类特殊情况，向投保人履行了明确说明义务。如果保险公司只是在合同中简单罗列条款，而未以合理方式提示李女士注意该条款，且未对条款内容作出常人能够理解的解释说明，那么该免责条款不产生效力。

在过往类似判例中，法院通常会综合考虑多方面因素。一方面，会审查保险公司是否尽到告知义务；另一方面，也会考量疾病本身的特性以及与投保前状况的关联性。就李女士的原位癌复发情况，它并非投保前就存在的疾病，首次发病在投保后，复发也并非必然与投保前身体状况有关。因此，仅以 “既往症” 拒赔可能不合理。不过，每个案件都有其独特之处，看似相似的案件，可能因为一个小细节，比如投保人告知的时间节点、保险公司询问的具体内容等，导致判决结果截然不同。

四、类似案例对比

曾有另一起案例，张先生同样投保了重疾险，之后被查出原位癌复发。保险公司以 “既往症” 为由拒赔，最终法院却支持了保险公司。这是因为在张先生投保时，保险公司曾就过往疾病史进行详细询问，张先生隐瞒了曾经有过类似原位癌前期症状的情况，且在病历中也有相关体现。法院认为张先生未履行如实告知义务，保险公司基于此拒赔有理。对比李女士的案件，虽然都是原位癌复发，但张先生隐瞒病史在先，而李女士在投保时不存在隐瞒情况，这一关键细节导致了两个看似相似案件结果大相径庭，再次提醒大家，在保险理赔中，每个案件的细节都至关重要，会直接影响最终的赔付结果。

五、结语：遇到重疾险拒赔？专业力量助您把握维权关键

李女士的案件提醒我们，当遭遇 “既往症” 相关的重疾险拒赔时，切勿因保险公司的强势态度而放弃维权，也不能仅凭自身理解贸然处理。每个案件的证据材料、条款约定、医疗记录都存在独特性，哪怕是病历中一句不起眼的描述，都可能成为扭转局面的关键 —— 这也是为何很多当事人在自行协商无果后，会寻求专业保险理赔律师的帮助。

作为同时具备医学背景与保险法律实务经验的律师，何帆律师既能精准解读病历中的医学术语，厘清疾病发展与赔付条件的关联性；也深知保险公司在拒赔时的常用策略与条款漏洞 —— 曾担任保险公司法律顾问的经历，让何帆律师对其内部理赔审核逻辑了如指掌。加之多年法官生涯积累的裁判思维，能更精准地预判案件走向，制定针对性的诉讼策略。

如果您也遇到类似的重疾险拒赔问题，欢迎联系何帆律师团队 —— 我们会从医学、法律、实务三个维度全面分析案件，帮您抓住维权的关键细节，让您在法律维权路上少走弯路。但请记住，个案差异决定了没有 “通用解决方案”，及时咨询专业保险理赔律师，才能最大限度维护自身权益。