“数字赋能 + 三级联动” 循化三高共管项目绘就县域慢病防控新图景

在平均海拔较高、居民饮食习惯偏于高盐高脂的青海省循化撒拉族自治县，高血压曾是困扰当地群众健康的"顽疾"——60 岁以上人口高血压患病率接近 100%，全县总人口13.18万人，常住高血压患者约 9000 人。如今，随着三高共管综合防控示范区建设项目（三期）的深入推进，这一局面正被彻底改变。2025 年度循化县三高共管建设项目（三期）数据显示，三项核心指标实现跨越式提升，有效测量率、测量达标率、规范治疗率分别从年初的 55%、54%、43% 攀升至年末的 75%、73%、75%，一幅 "医防融合、数字赋能、上下联动" 的县域慢病防控画卷正徐徐展开。

循化撒拉族自治县作为全国唯一的撒拉族自治县，2018 年退出贫困县后，"因病致贫、因病返贫" 成为乡村振兴路上的主要障碍。2021 年 6 月，在中投公司、中再集团等帮扶单位支持下，该县启动三高共管项目，通过 "数字化慢病管理 + 三级机构医防融合" 的创新模式，联合国家心血管病中心阜外医院、安贞医院、青海大学附属医院等专业机构，为群众筑牢健康防线。项目三期更实现跨越式发展，实际入组管理患者达 7580 人，覆盖全县 84% 的常住高血压患者，其中积石镇、街子镇、白庄镇等乡镇入组人数位居前列，50 岁以上人群占比高达 92.5%，形成了全方位、广覆盖的管理网络。

（图为循化县三高共管项目医生培训班）

"以前管理 100 多名患者，每天光打电话随访就要 2 小时，用药调整全靠经验。" 循化县清水乡某村医的感慨道出了基层慢病管理的昔日困境。如今，循化县三高共管项目一系列实打实的创新举措让慢病管理焕发新生机。在信息化建设方面，项目搭建 "三高共管" 数字信息化平台，由万众益心（北京）健康管理集团提供技术支持，实现家庭与县乡村三级机构慢病数据实时上传、云端存储与共享，彻底打破数据孤岛。平台嵌入智能预警功能，当患者血压、血糖等指标出现异常波动时，自动推送提醒至责任医生和患者本人，成功实现从 "被动治疗" 到 "主动干预" 的转变。同时，为每位入组患者免费配备物联网智能血压计，数据自动同步至医师端APP 和居民微信小程序，患者可随时查询个人健康档案与测量数据，享受预约就诊、网络问诊等服务，真正实现 "足不出户享医疗"。

在管理体系构建上，循化县三高共管项目创新推行"1+N" 分级管理模式，以及建立"核心医学专家团队 + 县乡村三级医生团队 + 线上全科医生团队" 协同共管机制。核心医学专家团队负责疑难病例处置、患者个性化处方审核、基层医生培训；县卫生健康局统筹协调质量管理，对管理全过程实施监测评估；县人民医院承担高血压诊断确认、风险评估、疑难病例处置及技术指导职责；乡镇卫生院负责人群筛查、规范随访、用药指导和生活方式干预；基层村医协助开展血压测量、高危人群识别和随访提醒；线上全科医生团队负责日常咨询答疑、监测预警跟踪、医生随访协助、运动饮食方案咨询、数据分析、核心医疗资源调动等；四级机构分工明确、无缝衔接；针对不同患者需求，除了平时的定期监测、用药提醒、季度随访等基础服务；线上线下医生团队还针对指标控制不佳或合并多种慢病的患者，增加远程会诊、个性化用药调整、并发症筛查等增值服务，实现精准化、个性化管理。

在诊疗流程优化上，项目打通"急慢结合" 的诊疗通道，建立分级诊疗快速转诊机制。基层负责慢病日常管理，发现急性冠脉综合征等危急情况时，通过县域医共体平台启动上级医院绿色通道，优先接诊救治；急性期治疗后，上级医院将诊疗方案、康复计划同步至基层平台，由基层医生承接后续随访与康复管理，确保诊疗连续性。同时，构建 "监测 - AI 预警 - 发现 - 评估 - 管理 - 随访" 的标准化工作流程，明确各环节责任与节点，显著提升服务规范性和同质化水平。

为确保项目长效运行，一系列支撑保障措施落地见效。在人才培养方面，通过定期培训、上级专家下沉带教、基层人员上派进修等机制，全面提升基层医护人员专业能力；在激励机制方面，建立基于工作量、治疗效果、测量率、达标率、控制率、患者满意度等多维度的绩效奖励制度，如完成全流程管理的医生团队可每月获得10 元 / 人次激励，充分调动医务人员积极性；在健康宣教方面，每月开展 2-3 次健康宣教活动，内容涵盖慢病防治、合理饮食、运动锻炼等，发放健康宣传资料，组织健康讲座，提升群众健康意识与自我管理能力。此外，项目还构建多维度效果评价体系，形成 "监测 - 评估- 反馈 - 优化" 的闭环管理机制，持续推动服务质量提升。

数据见证成效，民生感受温度。根据最新发布的循化县三高共管项目（三期）2025年度报告，2025 年 7 月后，全县正常血压人数稳定在 6000 人以上，平均血压达预警人数控制在 700 人以内，高危风险人数不足 70 人。道帏乡 55 岁的藏族患者斗加拉，通过项目组发放的物联网血压计全年完成 2461 次血压测量，医生依据实时数据远程调整治疗方案，让他足不出村就能享受专业医疗服务；街子镇 76 岁的韩大爷不会使用智能手机，签约医生每周上门拜访，在查看数据的同时关心饮食情绪，让技术服务充满人文关怀。截至目前，项目已累计提供随诊、健康宣教等服务 3万余次，节约医保资金近500 万元，慢病急性发作就诊患者减少 30%，基层慢病患者规范控制率从 47% 提升至 86%，真正实现了 "小病不出乡、大病早发现、慢病科学管"。

（图：2025年度循化县三高共管项目血压监测数据）

"项目的核心是让健康管理从 ' 经验判断 ' 转向 ' 科学精准 '。" 循化县三高共管项目实施方——循化县人民医院副院长马学龙表示，项目构建了 "监测 - 预警 - 发现 - 评估 - 管理 - 随访" 的标准化流程，建立多维度绩效激励制度，将工作量、治疗效果与患者满意度纳入考核，充分调动基层医务人员积极性。同时，通过定期培训、专家下沉带教等方式，基层医护人员专业能力显著提升，村医的知识技能与收入水平同步提高，形成了可持续的人才保障机制。

从《中国慢病防控与健康管理白皮书2025》披露的全国 3.3 亿慢病患者数据，到循化县域的实践探索，三高共管项目不仅为循化带来了健康福祉，更提供了可复制、可推广的县域慢病管理方案。正如项目技术共建方——万众益心（北京）健康管理集团有限公司董事长兼总经理林国潭所言，数字化建设让群众 "少跑腿甚至不跑路"，健康帮扶正成为乡村振兴的重要力量。如今的循化，以信息化为支撑、以三级联动为骨架、以人文关怀为底色的三高共管体系已然成型，为守护各族群众生命健康、推进 "健康循化" 建设注入了强劲动力。