射血分数保留的心衰：超声评估要点与HFA-PEFF评分

射血分数保留的心衰诊断远比射血分数降低的心衰（HFrEF）更具挑战性，因为它缺乏一个像LVEF≤40%那样简单明了的“金标准”。关键在于证实左心室充盈压的升高，而这很大程度上依赖于超声心动图的精细评估和结构化评分系统。上期我们讲了基于症状的H2FPEF评分细则，今天我们结合2025年中国专家共识，探讨HFpEF的超声评估要点及HFA-PEFF评分这一重要诊断工具。

超声心动图：HFpEF诊断的基石

对于所有疑似心衰的患者，经胸超声心动图都是不可或缺的初始影像学检查。它的作用远不止测量一个LVEF。在HFpEF的诊断中，超声心动图承担着两大核心任务：一是确认LVEF≥50%，这是诊断的前提；二是评估心脏的结构改变和舒张功能，为左心室充盈压升高提供证据。

共识明确指出，超声检查需系统评估以下关键指标：

心脏结构改变的线索

心脏的结构重构是舒张功能不全的土壤。评估重点包括：

左心房大小：左心房是左心室舒张功能受累的“压力计”。长期左心室充盈压升高会导致左心房扩大。共识推荐使用左心房容积指数（LAVI）进行量化评估，这比单纯测量内径更为准确。

左心室肥厚与质量：高血压等疾病导致的心肌肥厚会直接影响心室舒张的顺应性。需要测量室壁厚度，并计算左心室质量指数（LVMI）和相对室壁厚度（RWT）。

肺动脉压力：通过测量三尖瓣反流峰值速度，可以估测肺动脉收缩压（PASP）。PASP升高常提示存在左心房压力增高导致的肺循环淤血。

舒张功能、充盈压升高的评估

这是超声评估的精华所在。主要参数包括：二尖瓣血流频谱（E峰、A峰）：反映血流动力学，但受多种因素影响。组织多普勒（e'峰）：测量二尖瓣环的运动速度，反映心肌本身的舒张功能，受前负荷影响较小。通常测量室间隔和侧壁两个位点。E/e'比值：这是目前无创评估左心室充盈压最常用、也相对最可靠的指标。平均E/e' ≥ 15是提示充盈压升高的主要标准。左心室整体纵向应变（GLS）：尽管LVEF正常，但许多HFpEF患者存在心肌长轴收缩功能的亚临床损害，GLS可以敏感地捕捉到这种异常。

笔者心得 在临床实践中，评估舒张功能时切忌只看单一指标。例如，E/e'比值在房颤、重度二尖瓣环钙化等情况下解读需谨慎。我们的经验是，将LAVI增大、左心室肥厚等结构指标与E/e'、三尖瓣反流速度等功能指标结合，形成“结构-功能”相互印证的证据链，诊断的把握度会大得多。另外，提醒超声科同事注意患者心率，过快的心率会影响E、A峰的测量。

面对众多超声和生物标志物参数，如何系统化地整合应用以避免漏诊或误诊？欧洲心脏病学会心力衰竭协会（ESC-HFA）提出的HFA-PEFF评分提供了清晰的路线图。这套评分系统在2019年推出，已被中国2025年专家共识采纳推荐。

HFA-PEFF评分围绕三个核心领域展开：功能、形态和生物标志物。每个领域内，满足“主要标准”计2分，“次要标准”计1分，且同一领域内分数不累加（即取最高分）。

评分细则详解

根据共识中图2的内容，评分标准如下：

1. 功能域（评估舒张功能）主要标准（2分）：满足以下任一条件：室间隔 e' < 7 cm/s侧壁 e' < 10 cm/s；平均 E/e' ≥ 15；三尖瓣反流峰值速度 > 2.8 m/s （对应PASP > 35 mmHg）

次要标准（1分）：平均 E/e' 在 9 到 14 之间或GLS < 16%

2. 形态域（评估心脏结构）主要标准（2分）： LAVI > 34 ml/m²或LVMI ≥ 149 (男) / 122 (女) g/m²且RWT > 0.42

次要标准（1分）： LAVI 在 29-34 ml/m² 之间或LVMI > 115 (男) / 95 (女) g/m²或RWT > 0.42或左心室室壁厚度 ≥ 12 mm

3. 生物标志物域（利钠肽）此项需根据患者心律判断阈值：窦性心律时：主要标准（2分）：NT-proBNP > 220 pg/ml或BNP > 80 pg/ml； 次要标准（1分）：NT-proBNP 125-220 pg/ml或BNP 35-80 pg/ml

心房颤动时： 主要标准（2分）：NT-proBNP > 660 pg/ml或BNP > 240 pg/ml；次要标准（1分）：NT-proBNP 365-660 pg/ml或BNP 105-240 pg/ml

评分结果的解读与后续步骤

将三个领域的得分相加，得出总分（0-6分），诊断路径立刻清晰：

0-1分：HFpEF的可能性很低，应积极寻找其他导致症状的原因（如肺部疾病、贫血等）。

2-4分：诊断的“灰色地带”。这部分患者需要进一步评估，即进行舒张功能负荷试验（如运动负荷超声心动图）或有创血流动力学检查来明确诊断。

5-6分：可以临床诊断HFpEF。

这个算法的优势在于，它将复杂的参数整合成一个逻辑清晰的决策流程，特别适用于那些临床疑似但静息超声和利钠肽结果模棱两可的患者。

当静息评估不明确：负荷试验与有创检查

对于HFA-PEFF评分为2-4分的患者，共识给出了明确的进阶诊断方案。这部分恰恰是临床诊断的难点和关键点。

运动负荷超声心动图是首选的进一步无创检查。其原理是，许多HFpEF患者在静息时充盈压尚可代偿，但在运动时心输出量需求增加，僵硬的左心室无法有效容纳回心血量，导致充盈压急剧升高。诊断标准是：在运动过程中或峰值时，超声测得平均E/e' ≥ 15。

如果负荷超声仍无法确诊，而临床怀疑依然很高，则有创血流动力学检查是诊断的“金标准”。通过右心导管测量肺毛细血管楔压（PCWP），静息时≥15 mmHg或运动负荷下≥25 mmHg，即可确诊左心室充盈压升高和HFpEF。虽然为有创操作，但在经验丰富的中心进行，对于疑难病例的诊断价值无可替代。

笔者心得 使用HFA-PEFF评分时，必须意识到其基于西方人群数据开发的背景。有研究显示，亚洲HFpEF患者通常更年轻，肥胖和房颤患病率相对较低，心脏结构改变可能不如西方患者典型。这意味着评分在亚洲人群中的敏感性可能受限。临床上遇到过一些最终确诊的HFpEF患者，其初始HFA-PEFF评分并不高。因此，这个评分是极好的结构化工具，但绝不能替代全面的临床思维。对于评分中等但症状典型、危险因素多的患者，积极进行负荷试验是合理的。

综合以上内容，共识给出了清晰的HFpEF诊断流程图（图3）。

流程始于有心衰症状/体征且既往无LVEF<50%的患者，核心步骤是同时进行超声心动图（确认LVEF≥50%）和利钠肽检测。只要满足以下任一条件，即可进入病因筛查环节：1）利钠肽升高；2）E/e'≥15；3）存在左心房扩大、左心室肥厚或肺动脉高压的超声证据。如果上述条件均不满足，则需启动负荷试验或有创检查，阳性者诊断，阴性者需考虑其他疾病。

必须强调的是，诊断HFpEF的同时，必须启动对潜在病因和合并症的筛查。上期我们讲过，旨在引导针对性的治疗。例如，在老年HFpEF患者中筛查心脏淀粉样变，在肥胖患者中关注代谢综合征，都具有重要的预后和治疗意义。

总结

HFpEF的诊断是一个基于证据整合的推理过程。超声心动图提供了评估心脏结构和舒张功能的核心参数，而HFA-PEFF评分则将散在的参数系统化，形成一个从低危到高危的诊断连续谱，并清晰指明了中等概率患者的下一步行动方向——负荷试验。

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作者：张臻