投保时未确诊疾病，保险公司能否以"未如实告知"拒赔？

齐鲁晚报·齐鲁壹点 程建华 通讯员 朱茹洁 马玉东

近日，菏泽市中级人民法院审结一起互联网保险合同纠纷案，判决保险公司对“既往症免责”条款未尽明确说明义务，单方解除合同的行为无效，需赔付被保险人王某某保险金48114.12元。该案揭示了互联网保险中“宽进严出”现象，对规范互联网保险行业具有重要指导意义。

2023年7月，王小某通过支付宝平台为父亲王某某投保了某保险公司“好医保”个人住院医疗保险，保险期间为一年。

2024年6月至7月期间，王某某因反复咳嗽、胸闷气短等症状，先后在山东省公共卫生临床中心、菏泽市牡丹人民医院以及山东大学齐鲁医院等多家医疗机构住院治疗。经诊断，王某某患有纵膈肿物、肺部感染、心包积液、胸腔积液等疾病，累计医疗费用达5.5万余元。

2024年8月，保险公司向王某某出具《理赔告知函》，以“2023年5月25日王某某在菏泽市小留镇中心卫生院诊断慢性阻塞性肺病，投保时未如实告知”为由，拒绝赔付并解除保险合同。

王某某遂将保险公司诉至法院，要求确认解除合同行为无效，并判令保险公司赔付保险金。

保险公司辩称，根据保险合同中的“既往症免责”条款，王某某在投保前已患慢性阻塞性肺病而未告知，公司有权拒绝理赔。

法院认为，投保人的告知义务应限于保险人询问的范围。保险公司主张王某某投保前已患“慢性阻塞性肺病”，但仅能提供2023年5月的购药记录及诊断信息，缺乏对应的门诊病历和检查报告佐证。在后续多次住院治疗中，医疗机构均未明确诊断“慢性阻塞性肺病”，仅提及“慢支肺气肿”。对于普通人而言，这两者属于专业医学概念，难以准确区分。

法院查明，保险公司虽对“既往症”字样进行了加粗提示，但采用灰色字体，释义内容未与免责条款同步展示，仅以“见释义”引导。投保流程中未设置强制阅读释义内容，不足以证明保险公司已充分履行明确说明义务。

王某某提交的医疗费用票据均为医保报销后的自费部分。保险公司主张“未以社保身份就诊结算应按60%赔付”，但法院认为这一主张缺乏事实依据。

最终，法院判决驳回保险公司的上诉，维持原判，确认保险公司单方解除合同的行为无效，并判令其赔付王某某保险金48114.12元。

典型意义与法官提示：

本案承办法官指出，该判决具有三方面典型意义：

第一，明确如实告知义务的边界。投保人仅对保险人询问的内容承担如实告知义务，且不能苛求普通投保人具备专业医学知识。

第二，规范互联网保险说明义务。互联网投保模式下，保险公司不能仅以设置勾选、弹窗等方式主张已履行提示说明义务，必须确保投保人真正理解条款内容。

第三，保护消费者合法权益。法院坚持保险法“有利于被保险人和受益人”的解释原则，防止保险公司利用专业优势侵害消费者权益。

法官提示投保人，在投保时应仔细阅读健康告知内容，如实回答询问事项；同时，保险公司应设计合理的投保流程，对免责条款采用显著标识，并确保投保人充分理解。