最新发布：2026 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

2026年1月26日，美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）发布了《2026年急性缺血性卒中患者早期管理指南》，指南全文发布在《Stroke》期刊上。指南涵盖了急性缺血性卒中患者急诊评估与早期管理的完整流程（下图），包括院前最初接触（section 2）、早期评估与治疗（sections 2, 3, 4），以及院内管理（sections 5,6）。

指南全文链接：https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000513

十大核心要点

1. 移动卒中单元（MSU）使得可以快速发现适合溶栓治疗的急性缺血性卒中患者并启动治疗。近期研究凸显了MSU相较于传统急救服务的优势。基于MSU的安全性和获益证据，本指南新增了在有条件时实施MSU的相关推荐。

2. 在院前环境中，为疑似卒中患者确定合适的转运目的地仍存在挑战。既往指南推荐转运至最近的具备溶栓能力的机构。基于近期的证据，本指南支持考虑本地医疗体系的特点，在缺乏高效院间转诊流程的情况下，可直接将患者转运至最近的具备血管内取栓治疗（EVT）能力的医院。

3. 静脉溶栓（IVT）是急性缺血性卒中患者药物治疗的基石。鉴于多项国际试验显示替奈普酶不劣于阿替普酶且具有潜在优势，新指南支持在4.5小时溶栓时间窗内使用阿替普酶或替奈普酶。此外，指南强调，对于符合条件的存在致残性功能缺损的患者，无论其美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分如何，都应在4.5小时时间窗内实施快速溶栓治疗，无需进行高级影像学筛选。同时，指南还支持对部分发病时间不明或发病后4.5至9小时的患者，在采用高级影像学标准（例如：弥散加权成像-液体衰减反转恢复序列错配或基于灌注不匹配）筛选后，进行延长时间窗的溶栓治疗。

4. 对于在4.5小时时间窗内为非致残性功能缺损（例如仅有感觉异常综合征）的患者，临床试验未能证明溶栓治疗的益处。对于此类人群，优先推荐使用双联抗血小板治疗。

5. 最新研究探讨了在静脉溶栓同时使用辅助抗栓药物（如阿加曲班和依替巴肽）的作用，这些研究未显示出获益，因此，不推荐使用辅助抗栓药物来改善溶栓治疗的结局。

6. 基于多项随机对照试验的结果，血管内取栓治疗已被确立为大血管闭塞的急性缺血性卒中患者的标准治疗。近期证据支持将血管内取栓治疗扩大应用于既往认为不适合的人群。具体而言，多项研究表明，依据影像学诊断评估存在较大缺血核心区的部分患者，也能从血管内取栓治疗中获益。

7. 基于多项显示血管内取栓治疗的功能结局优于单纯药物治疗的试验，本指南推荐对症状出现24小时内且NIHSS评分≥10分的基底动脉闭塞患者进行血管内取栓治疗。

8. 本指南首次纳入了针对急性缺血性卒中儿科患者介入治疗的推荐。尽管在使院前及院内卒中流程适应儿科患者方面仍有许多工作要做，但专家共识及近期研究均强调了早期识别儿童卒中的重要性，并支持在特定儿科患者中进行血管内干预的安全性和潜在获益。这些推荐为未来的指南奠定了基础，并涵盖了儿科急性卒中救治的各个阶段。

9. 与既往指南相比，急性缺血性卒中患者的血糖管理建议有所更新，即：不推荐将血糖严格控制在80-130 mg/dL范围以改善临床结局，其会增加严重低血糖的风险。

10. 多项新试验评估了成年患者静脉溶栓和血管内取栓治疗后降低血压的有效性和安全性，提供了新证据，进而表明更积极的降压并不能改善静脉溶栓后的功能结局，在血管内取栓治疗后甚至可能造成损害。因此，即使是在实现了完全再灌注（如脑梗死溶栓血流分级为3级）的情况下，也不推荐将收缩压强化降至<140 mmHg。

新推荐意见

下文重点列出了新指南中具有改变临床实践意义的新推荐意见（注：并非更新的完整列表）。

新增且有重要影响的儿科患者推荐

2.3.院前评估与管理

对于由救护车转运的疑似卒中儿科患者，常用的成人卒中筛查工具的效用尚不确定，因为它们对儿童卒中的识别能力较差。新的儿科卒中筛查工具显示出良好的评估者间一致性（可靠性），然而，其在院前环境中的灵敏度、特异度和预测价值仍有待确定，其实际效用尚不明确。（推荐级别 2b）

3.2.初始、血管及多模态影像学方法

对于疑似急性缺血性卒中的儿科患者，进行紧急脑部和血管成像检查（包括颈段和颅内血管MRI/MRA）是合理的，用以识别大血管闭塞患者，并区分动脉缺血性卒中与出血性卒中或卒中模拟病（stroke mimics）。（2a）

对于疑似急性缺血性卒中的儿科患者，如果无法立即（25分钟内）进行MRI/MRA，通过颈段和颅内血管CT/CTA进行紧急脑部和血管成像检查是合理的，用以识别大血管闭塞患者。（2a）

4.6.1.溶栓治疗决策

对于年龄在28天至18岁、症状发作4.5小时内且存在致残性缺损的确诊急性缺血性卒中的儿科患者，可以考虑使用阿替普酶进行静脉溶栓，其安全性良好，但疗效尚不确定。（2b）

4.7.5.儿科患者的血管内取栓治疗

对于年龄≥6岁、出现急性神经系统症状、因大血管闭塞导致缺血性卒中的儿科患者，如果在症状发作后6小时内，由经验丰富的神经介入医生进行血管内取栓治疗，可有效改善功能结局。（2a）

对于年龄≥6岁、出现急性神经系统症状、因大血管闭塞导致缺血性卒中的儿科患者，如果在症状发作后6至24小时内，且存在可能挽救的脑组织，血管内治疗可有效改善功能结局。（2a）

对于年龄在28天至6岁、出现急性神经系统症状（包括首次癫痫发作）、因大血管闭塞导致缺血性卒中的儿科患者，如果在症状发作后24小时内，且存在可能挽救的脑组织，由具有儿科经验的神经介入医生进行血管内治疗以改善功能结局，可能是合理的。（2b）

新增且有重要影响的通用推荐意见

2.4.急救医疗服务目的地管理

在具备协调良好的卒中救治系统（SSOC）且当地医院精通溶栓治疗及院间二次转诊的地区，将疑似大血管闭塞患者直接转运至较远（例如45-60分钟车程）的具备取栓能力的卒中中心（TSC），与转运至当地卒中中心相比，并不能改善患者3个月的临床结局。（3：无获益）

医院和急救医疗服务专业人员应建立协议和流程，优先安排需要更高水平救治的急性卒中患者的院间转诊，以缩短入院至转出时间（DIDO）。（推荐级别：1）

2.5.移动卒中单元的作用

对于疑似急性缺血性卒中患者，在有条件提供移动卒中单元（MSU）的地区，推荐使用MSU而非传统急救服务进行转运和治疗，以确保实现最短的发病至治疗时间，并改善功能结局。（推荐级别：1）

2.9.各组成部分的组织与整合

收治急性卒中患者并提供血管内取栓治疗的医院（即TSC、综合性卒中中心[CSC]医院），应建立一套系统，全面追踪与取栓治疗相关的关键时间节点（例如：入院至穿刺时间、成功再灌注）和其他救治流程，以及患者的长期结局。（推荐级别：1）

收治急性卒中患者并提供血管内治疗的医院（即TSC、CSC医院），应依据既定和公认的培训及认证标准，对神经介入医生进行资格认证。（推荐级别：1）

4.3.血压管理

对于接受静脉溶栓治疗的轻中度急性缺血性卒中患者，不推荐进行强化降低收缩压（目标值<140 mm Hg vs. <180 mm Hg），因为并未证实能改善功能结局。（3：无获益）

对于前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，若在接受血管内治疗后已成功实现血管再通（mTICI 2b, 2c, 或3级），且无其他需要控制血压的指征，在头72小时内将收缩压强化降低至<140 mmHg的目标是有害的，不推荐执行。（3：有害）

4.5.血糖管理

对于住院期间有高血糖的急性缺血性卒中患者，不推荐使用静脉胰岛素将血糖控制在80至130 mg/dL范围，因为不能改善患者3个月的功能结局。（3：无获益）

4.6.1.溶栓治疗决策

对于发病4.5小时内符合静脉溶栓条件的成年急性缺血性卒中患者，应在保证安全给药的前提下尽快启动治疗，并避免因进行额外的多模态神经影像学检查（如CTA/MRA、CT/MR灌注成像）而导致潜在延误。（推荐级别：1）

4.6.2.溶栓药物的选择

对于发病或最后已知正常时间在4.5小时内、且符合静脉溶栓条件的成年急性缺血性卒中患者，推荐使用替奈普酶（0.25 mg/kg体重，最大25 mg）或阿替普酶（0.9 mg/kg体重），以改善功能结局。（推荐级别：1）

4.6.3.静脉溶栓的时间窗延长

对于经自动化灌注影像检测到存在可挽救的缺血半暗带的急性缺血性卒中患者，若（a）醒后发现卒中症状且距睡眠中点时间在9小时内，或（b）距最后正常时间在4.5-9小时内，进行静脉溶栓治疗以改善功能结局可能是合理的。（2a）

4.7.2.成人血管内取栓治疗

对于因颈内动脉或大脑中动脉M1段近端前循环大血管闭塞导致的急性缺血性卒中患者，若在症状出现后6小时内就诊、NIHSS评分≥6、卒中前改良Rankin量表（mRS）评分为0-1，ASPECTS为3-10分，推荐进行血管内取栓治疗以改善临床功能结局并降低死亡率。（推荐级别：1）

对于经筛选的、因颈内动脉或大脑中动脉M1段近端前循环大血管闭塞导致的急性缺血性卒中患者，若在症状出现后6至24小时内就诊，年龄<80岁、NIHSS评分≥6、卒中前mRS评分为0-1、ASPECTS为3-5分、且影像学上无显著占位效应，推荐进行血管内取栓治疗以改善临床功能结局并降低死亡率。（推荐级别：1）

对于经筛选的、因颈内动脉或大脑中动脉M1段近端前循环大血管闭塞导致的急性缺血性卒中患者，若在症状出现后6小时内就诊，年龄<80岁、NIHSS评分≥6、卒中前mRS评分为0-1、ASPECTS为0-2分、且影像学上无显著占位效应，进行血管内治疗以改善临床功能结局并降低死亡率，是合理的。（2a）

对于因颈内动脉或大脑中动脉M1段近端前循环大血管闭塞导致的急性缺血性卒中患者，若在症状发作后6小时内就诊，NIHSS评分≥6、ASPECTS≥6、卒中前mRS评分为2，进行血管内治疗以改善临床功能结局并减轻累积残疾，是合理的。（2a）

4.7.3.后循环卒中

对于基底动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，若基线mRS评分为0-1，就诊时NIHSS评分≥10，后循环ASPECTS（PC-ASPECTS）≥6（轻度缺血损伤），推荐在症状出现后24小时内进行血管内治疗以获得更好的功能结局并降低死亡率。（推荐级别：1）

4.7.4.血管内治疗技术

在大血管闭塞导致的急性缺血性卒中患者管理中，术前预防性使用替罗非班，对于改善90天功能结局无益。（3：无获益）

4.8.抗血小板治疗

对于轻型（NIHSS评分≤5）非心源性急性缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者（ABCD2评分≥4），卒中发作后24至72小时内（或NIHSS评分为4-5分在发作后24小时内），未接收静脉溶栓治疗，影像学或临床提示为动脉粥样硬化病因（颅内或颅外血管≥50%狭窄或急性新发梗死），采用双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）21天，随后改为单药抗血小板治疗是合理的，以降低90天内卒中复发风险。（2a）

4.9.抗凝治疗

对于经仔细筛选的（例如：病情较轻）有房颤的急性缺血性卒中患者，与延迟抗凝策略相比，卒中后早期口服抗凝药的风险较低且是合理的，但早期抗凝对于预防早期卒中复发的疗效尚未确立。（2a）

5.2.吞咽困难

对于伴有吞咽困难的卒中患者，采用咽部电刺激（PES）治疗可能有益，有助于减轻吞咽困难的严重程度并降低误吸风险。（2a）

6.2.脑水肿（药物治疗）

对于18至70岁的大面积半球梗死患者，使用静脉格列本脲并不能改善功能结局，不推荐使用。（3：无获益）