头部寿险集体押注中端医疗险，丁云生详解行业转型逻辑｜保险家论道专栏

“十五五”期间，健康险正经历从“财务补偿”到涵盖全周期“健康解决方案”的价值跃迁。面对人口结构变化与医改深化，以庞大代理人渠道为优势的头部寿险公司，正集体战略加码中端医疗险市场。这一转向，不仅是对市场结构性机遇的把握，更是其穿越周期、构建长期健康服务能力的主动突围。

本期《清华金融评论》专栏特邀中国医师协会健康管理与健康保险专业委员会委员、“重疾不重”理念首倡者丁云生。在他看来，中端医疗险正成为寿险公司构建健康生态的核心入口，人手一张“中端医疗”的时代真的来了！

头部寿险为何集体锚定中端医疗？

《清华金融评论》：近期以来，以平安、友邦、太平为代表的多家头部寿险公司持续加码中端医疗险，从产品布局到渠道资源均展现出明确的战略决心。您认为这是否标志着行业整体健康险战略发生了根本性转向？

丁云生：2025年9月8日，平安寿险正式与平安健康险业务分离，将中端医疗险定位为战略级产品；2025年12月19日至2025年1月19日期间，友邦保险上海借助上海医保个账售出的中端医疗险保单件数相当于其前五个月的总和。从上述情况能够看出，头部寿险正在加大中端医疗险的投入，而这将成为寿险公司构建健康生态的关键入口。

首先，政策环境是推动这一转型的首要因素。截至2025年底，DRG（按疾病诊断相关分组付费）/DIP（按病种分值付费）改革在全国全面落地。该改革以控制医保支出为核心，使得即便持有“百万医疗险”的消费者，也常因难以达到免赔额或无法住院而遭遇理赔难题。与此同时，社保资金压力加大，商业保险赔付在全国医疗卫生费用占比要想在三年内从4%提升至12%，将进一步倒逼险企推出能真正解决医疗支付问题的产品。

其次，代理人渠道转型与业务结构优化内在需求。一方面，代理人规模从2019年的900万人锐减至2024年的200余万人，保险代理人应该从过去过度依赖增额终身寿等财富类产品转向中端医疗险，因为这既能吸引注重医疗品质的客户，也能为代理人提供持续佣金，助力团队稳定，还能为重疾险、年金险等长期产品导入流量；另一方面，在预定利率下调背景下，储蓄型产品吸引力下降，险企必须优化业务结构，健康险的死差益有助于对冲储蓄险的利差损风险，优化险企盈利结构。

最后，这一转型也紧密对接民众需求升级。随着收入提高和健康意识增强，大众医疗需求已从“保基本”转向“提品质”。当前消费者核心诉求在于就医、用药与服务的选择自由。而百万医疗险与医保绑定紧密，通常设有万元免赔额；高端医疗险年费高昂，普及度有限；中端医疗险则以相对适中的保费提供高端医疗保障，精准填补市场空白。

重新定义中端医疗险

不止于“中间价位”

《清华金融评论》：与传统百万医疗险和高端医疗险相比，中端医疗险给普通消费者带来的最大好处是什么？从您的观察看，不同类型的保险公司在开展这项业务时各自的核心优势是什么？又面临哪些主要的挑战或局限？

丁云生：中端医疗险一般指独立于基本医保、覆盖公立医院特需部、国际部及部分私立医院就医，并提供健康管理全流程服务的商业医疗险。

与传统“医保补充”定位的惠民保、百万医疗险不同，中端医疗险不强制要求医保先行报销，免赔额设计更为灵活，能覆盖医保外药品及诊疗项目，在DRG/DIP控费背景下更具实际赔付意义。从保障范围来看，它覆盖全国三甲医院的国际部/特需部，这意味着患者可以绕过普通部的排队与限制，直接获得优质医疗资源，且可使用进口药、自费药。从服务上来看，配套的医疗网络服务是关键，包括住院安排、直付功能（无需患者垫付）、异地就医交通补贴等，极大提升了就医体验与效率。从市场潜力来看，这类产品其实在县域市场反响尤其热烈，因为县域居民去大城市看病成本高、找专家难，中端医疗险能直接对接省城或北上广的国际部，并提供一条龙安排，实用性极强。

需要注意的是，不同类型险企路径各异。众安保险、大地财险等财险公司凭借短期险运营和快速迭代能力，主导当前健康险市场，多通过互联网渠道推一年期产品，追求规模放量，但长期保障能力相对薄弱。部分互联网产品虽标榜“中端”，实则仅限重疾才能入住国际部，普通住院仍限制在普通部，还不算真正意义上的中端医疗险。

而平安、友邦等头部寿险公司，则依托线下代理人渠道，主打中端医疗险和重疾险组合，提供全面保障，并积极利用医保个人账户支付等政策红利。其策略侧重于“产品+服务+生态”融合，通过提供挂号协助、陪诊、直付等增值服务，将中端医疗险作为接触并经营高净值客户的重要杠杆。但寿险公司还需要加大对内部代理人的培训，因为尽管代理人网络强大，客户基础深厚，易实现交叉销售，但仍需扭转代理人“重储蓄、轻保障”的销售习惯；专业健康险公司医疗资源整合能力强，系统化服务经验丰富，也面临着与寿险渠道协同，避免内部竞争等挑战。

从临床到保险

一位跨界者的行业洞见

《清华金融评论》：您拥有心脏外科医生的专业背景，曾参与上千台心脏手术，同时又因在保险领域的深度贡献被业界誉为“中国重疾险之父”。能否请您从 “医生+保险专家” 的双重身份出发，给行业、机构、消费者提出一些具体、可落地的建议？

丁云生：政策层面，监管部门应加快保险条款标准化修订，使之与医疗技术进步同步。例如，当前重疾险中“心脏瓣膜手术”等条款仍要求开胸方可理赔，但临床已广泛采用微创介入，这一条款滞后极易引发理赔纠纷。建议行业协会联合医学界，及时更新相关定义。另外，监管可鼓励险企将服务前置，不仅提供“病后赔付”，更应整合胃肠镜、低剂量CT等癌症早筛服务，通过早发现、早干预降低重疾发生率。

保险机构层面，应摒弃盲目追求保费规模的短期行为，坚持长期主义，将中端医疗险纳入核心战略，加强代理人专业培训，推动队伍向健康险转型。同时，应深化“保险+医疗”生态融合，可参考复星健康与瑞金医院等合作模式，通过智能设备监测、强制体检报告提交、门诊服务对接等方式，构建“事前预防、事中管理、事后保障”全流程服务体系，实现真正可持续的长期医疗保险运营。

消费者层面，消费者应充分认识医疗保障的重要性，将中端医疗险作为家庭基础保障，人手一张中端医疗险。尤其在DRG/DIP推行后，不宜过度依赖医保与百万医疗险，而应通过中端医疗险锁定优质医疗资源。此外，投保年龄与健康状况直接影响承保条件，建议消费者尽早配置保证续保或条款稳定的中端医疗险，为其健康保障筑牢“底仓”。

编辑丨 许晨辉、实习编辑李茜

责编丨兰银帆

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