行输尿管激光碎石术术中发生严重低氧血症一例

作者：王毅鸿 福建医科大学附属漳州市医院

行输尿管激光碎石术术中发生严重低氧血症一例

病例介绍

患者，女，71岁，55kg，155cm，以“右腰部酸痛两年，加重1周”为主诉入院。

（一）既往史：“冠心病”8年，长期口服“阿司匹林、比索洛尔、美托洛尔”治疗；确诊“高血压”1年，口服“氨氯地平“控制血压，自诉血压控制可。

（二）化验结果：血常规、肝肾功、电解质、凝血、甲功未见明显异常。尿常规提示白细胞3+，尿培养显示屎肠球菌（D群）阳性，考虑尿路感染，术前予“头孢美唑”抗感染3天。

（三）辅助检查：动态心电图：窦性心律，偶发房早，短阵房速，偶发室早，心率变异性轻度降低。心脏彩超：瓣膜退行性病变，三尖瓣少量反流，左室整体收缩及舒张功能未见明显异常。冠脉CTA：冠状动脉粥样硬化表现：1.左前降支管腔未见明确有意义的狭窄2.左回旋支管腔轻微狭窄3.右冠状动脉管腔轻度狭窄4.升主动脉稍扩张。胸部CT：1.双肺散在少许斑片索条影2.左肺上叶尖后段、右肺上叶尖段磨玻璃微小结节。

（四）术前诊断：1.右肾结石（多发）2.心脏病（冠心病）3.复杂性尿路感染4.乙肝表面抗原携带者

（五）拟行手术：右侧输尿管镜肾盂激光碎石术+右侧输尿管扩张术+右侧输尿管支架管置入术

术中管理

8:10入室，监测生命征，BP:111/70mmHg，HR:68次/分，SPO2:97%，开放外周静脉，吸氧。

8:50开始麻醉诱导，予丙泊酚100mg，舒芬太尼15ug，顺苯阿曲库铵6mg。待肌松起效后顺利置入3号可视喉罩，喉罩对位良好。气道压11cmH2O。麻醉维持采取静吸复合麻醉，吸入1.5~2%七氟醚，泵注瑞芬太尼0.1ug/(kg·min)。

9:06手术开始，术中一开始设置水泵灌注压110mmHg，灌注流速0.7L/min，5分钟后下调至灌注压70mmHg，灌注流速0.5L/min。9:28突发SPO2和PETCO2进行性下降，此时BP:104/70mmHg，HR:59次/分，控制通气通气量正常，气道阻力增高(显示25cmH2O)，手控加压给纯氧SPO2仍呈下降趋势，嘱外科先停止手术。由于无法明确原因，呼叫上级及周围同事帮忙，紧急建立有创动脉，9:37急查动脉血气（如图一）：PO2:13mmHg，PCO2:45mmHg，K+:2.4mmol/l，Ca+:0.52mmol/l。期间予拔除喉罩，改面罩加压给纯氧，心率、血压稍下降，SPO2仍持续降至测不出（有波形，但无数值），患者全身呈现紫绀状态，于9:38改可视喉镜下气管插管，先予手控加压给纯氧，SPO2回升缓慢（从1,2,3……缓缓攀升），后改机械控制通气,呼气末正压5cmH2O。气管插管完低氧血症持续时间仍近20分钟。外科医生与家属商定后，决定暂停手术，最终只行右经尿道输尿管镜输尿管激光碎石术。

图一 9:37动脉血气分析

病情特点：1.体温下降：手术开始灌洗至突发SPO2下降期间，病人体温下降明显(鼻腔温36.7℃→34.7℃↓)。2.顽固性低氧血症：通气量正常，气道阻力增高，SPO2和PETCO2进行性下降，喉罩通气、面罩通气均无法改善，改气管插管仍回升缓慢，整个过程低氧血症持续近半小时(09:28→10:00)。3.生命征变化：心率、血压稍下降，予阿托品0.5mg后两者均上升。半小时后出现快速型房颤并血压下降，需要泵注去甲肾上腺素0.5~1ug/(kg·min)维持血压。4.电解质紊乱：低钾、低钙5.肺部听诊：血氧饱和度开始下降至气管插管前未闻及湿性啰音，插管后15分钟左右双肺可闻及少量湿性啰音。

问题思考一：

患者到底发生了什么？为什么喉罩全麻通气没问题的情况下会出现如此严重的低氧血症？

原因分析：气管插管完，开始复盘整个过程，与台下护士核对术中灌洗液用0.9%氯化钠注射液3000ml，出量少，不足1000ml；结合可视喉镜插管时可见咽喉部及声带水肿；且患者眼睑严重浮肿，综合以上考虑急性水中毒可能。术前血钾、血钙和血红蛋白正常，术中出血少，血气分析提示中度贫血、低钾、低钙，考虑稀释可能，遂予补钾、补钙、利尿、激素抗炎等处理。经处理后，血钾、血钙及血红蛋白均呈回升趋势。下图为术中多次血气分析结果：

问题思考二：

考虑肺水肿但整个过程中肺部湿性啰音不明显，如何解释？肺间质水肿？还是合并其他术中并发症？

答：考虑患者术中低氧血症时间长，可能存在缺血缺氧性脑病可能，且生命征不稳定，当天11:55带气管插管转入ICU，持续镇静（咪达唑仑泵注2mg/h），休克状态（去甲肾上腺素0.5ug/(kg·min)泵注），停用“头孢美唑钠”经验性改用“美罗培南”。急查心电图：快速型房颤。床边胸片：双肺散在条索影，右肺门增大。BNP及心肌酶：BNP正常，高敏肌钙蛋白I:175.02ng/l。血气分析：

次日凌晨01:30患者清醒，查血气血气：

心脏彩超：EF60%，瓣膜退行性病变，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室整体收缩功能未见明显异常。胸、腹部彩超：双侧胸腔积液（前后径：左侧27mm，右侧33mm），心包未见明显积液，腹腔气多。血培养鉴定显示粪肠球菌（D群）阳性。血培养阳性与术前尿培养一致提示泌尿系逆行性感染，诊断尿源性脓毒血症明确。本例患者为老年女性患者，术前存在尿路感染，尿细菌培养阳性，予抗感染3天后行手术治疗，术中和术后都伴随血压下降、心率增快且血常规白细胞明显升高及降钙素原明显升高，需要用去甲肾上腺素持续泵注维持血压，血乳酸浓度＞2mmol/L，故脓毒性休克诊断成立。综上，患者术中发生严重低氧血症，考虑肺水肿合并脓毒性休克。下图为患者术后炎症指标的变化：

术后第2天成功拔除气管导管，术后第3天从ICU转回普通病房，继续抗感染治疗，术后第12天顺利出院。

问题思考三：

肺水肿合并脓毒性休克，应当如何进行补液？

答：2025年12月8日，Intensive Care Med刊发多国重症学者联合撰写的综述文章《Current standard of care for septic shock》，推荐晶体液作为脓毒症及脓毒性休克患者初始复苏的一线选择。液体输注总量的最适剂量仍存争议。最新ESICM指南建议，在初始阶段（即尚未开展血流动力学监测时），可给予最多30 ml/kg的静脉晶体液，并根据临床具体情况及频繁再评估予以调整。当液体复苏不足以维持灌注时，血管活性药物的使用至关重要。去甲肾上腺素是公认的首选一线药物，用于实现血压目标。但本例患者同时存在肺水肿和脓毒性休克，肺水肿的治疗要较严格限制输液的速度及液体输入量，这里就要求根据患者的生命体征与指标如CVP、MAP、尿量等调节输液的速度，同时复合使用血管活性药物维持血压。

知识拓展

（一）TURP综合征

急性水中毒又称过度水化综合征或TURP综合征，是指宫腔镜/膀胱镜手术或者电切术中膨宫液或者是膀胱冲洗液经手术创面大量快速吸收所引起的，以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。所有使用灌洗液的手术都有可能出现TURP综合征。用0.9%生理盐水作灌洗液虽不会造成低钠血症，但仍存在水中毒和高氯血症问题。

当存在手术时间过长、术中通道丢失、肾集合系统撕裂、创面明显出血等因素时，灌注液会大量外渗至腹膜后间隙而被吸收，或经创面开放血管大量进入血液循环，发生灌注液吸收综合征。其导致肺水肿的发病原因如下图：

针对肺水肿可采取的治疗措施：

1.呼吸机辅助呼吸 机械通气是治疗肺水肿的基本手段，最好采用持续气道正压通气( CPAP) 及PEEP模式治疗。呼气末气道正压可明显提高平均肺泡压，从而有效驱使积聚在肺泡间质的液体移至对氧弥散和顺应性影响都不大的外周小气道和肺泡管周围；同时呼气末气道内压升高也有助于改善肺泡水肿。

2.药物治疗 为减少肺泡水肿及渗出，明确肺水肿后应立即给予强心、利尿药物，躁动不安者肌内注射吗啡，应用硝普钠、硝酸甘油等有助于舒张血管、降低外周阻力，酌情应用地塞米松或甲泼尼龙可解除气道痉挛。

3.体位与吸氧 将床头抬高45度，患者取半坐卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，从而降低肺循环血量。根据情况采用气管插管或面罩给氧。

4.保持液体出入量平衡 及时准确记录液体出入量，严格控制术后液体输入量和输液速度。

5.保持呼吸道通畅 进行有效的抗感染、解痉、祛痰等处理，对于痰多不易咳出者可予庆大霉素、糜蛋白酶雾化吸人以促进排痰，也可行导管内吸痰或鼻导管吸痰，叩击患者背部也有助于排痰。

此类手术肺水肿的预防：

1.缩短手术时间和控制灌注液用量，降低灌注压，可有效减少灌洗液的吸收。

2.密切监测病情，在手术过程中，麻醉医师密切关注患者生命体征及病情变化，手术时间较长者有必要进行血气分析，及时发现电解质紊乱及容量超负荷，及早发现灌洗液吸收综合征。对于手术时间长者，应及时采取相应利尿措施。

3.适时停止手术，椎管内麻醉会比全麻早发现和处理TURP综合征，清醒者可出现烦躁、呼吸困难，全麻病人的临床表现可能被掩盖，典型者可出现血压升高，脉搏减慢，中心静脉压升高等。应怀疑水分吸收过多、水中毒，立即静脉推注呋塞米，并缩短手术时间或停止手术，可预防肺水肿的发生。

4.麻醉所致低血压首选缩血管药物，避免大量输液。

5.提高术者的手术技巧，及时有效控制出血，术中避免静脉窦开放。

（二）尿源性脓毒血症（Urosepsis）

尿源性脓毒血症由尿路感染引起的脓毒血症，其临床特征表现为全身炎症反应、器官功能障碍、持续性低血压及组织缺氧。尿脓毒血症十分凶险，住院患者死亡率高达17.9%~27.8%,是泌尿外科疾病中常见的急危重症，泌尿系统的侵入性操作是造成院内尿源性脓毒血症常见的因素。逆行输尿管镜手术的尿脓毒血症发生率为0.3%~2.9%,输尿管软镜手术的发生率为0~4.5%,经皮肾镜手术的发生率为0.3%~2.1%7-8。其发生的危险因素如下图：

尿源性脓毒血症的发生机制如下图：

尿源性脓毒血症的治疗需要联合治疗,包括维持血压、呼吸等生命支持、抗感染治疗和去除病因(解除尿路梗阻)等。

总结思考

1.对于术中有大量灌洗液的手术，要注意关注手术时间、灌洗液出入量及灌注压、灌流速度，必要时查动脉血气以了解内环境情况。

2.根据手术选择合适的麻醉方式，突发事件要及时建立气道，气管插管通气才是最安全的。

3.加强术中监测，动态观察瞳孔、听诊双肺，利于尽早发现肺水肿、脑水肿。

4.尿脓毒血症是泌尿道结石碎石术患者极为凶险的并发症，作为麻醉医生，应重点关注患者是否存在高危因素，若患者出现相关症状，及时识别并对症处理。

1.低氧血症是围术期较为紧急的并发症，必须及时发现并对症对因治疗。

2.手术过程中会因麻醉作用而掩盖发生的并发症，发现和判断手术中并发症是对麻醉医生提出的巨大挑战，尤其是早期和不典型的症状。

3.身为麻醉医生要有强烈的责任心，手术分大小麻醉无巨细。心存敬畏，做一个可以托付生命的医生。

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7.Delaney A, Borges-Sa M, Chew MS, et al. Current standard of care for septic shock. Intensive Care Med. 2025. doi: 10.1007/s00134-025-08211-6.

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