肩胛上神经的损伤基础与手法治疗

肩胛上神经的感觉纤维与肱骨后方皮肤感觉纤维同属相同神经节段，且均以支配深部感觉为主要功能。因此，患者常诉肩周深部钝痛，疼痛部位模糊不清，难以精准定位，这也是该神经相关损伤的典型早期表现之一。

一、解剖

（一）起源与性质

肩胛上神经起于由第5、6 颈神经前支形成的臂丛上干，第4 颈神经前支的部分纤维也可能参与其组成。

（二）走行

沿臂丛神经上干上方部分，向后方及远端走行，随后在肩胛舌骨肌和斜方肌肌腹之间向肩胛上切迹走行。

肩胛上动脉和肩胛上静脉走行于臂丛上干浅面，在锁骨下区域即与肩胛上神经伴行，共同向肩胛上切迹方向走行。

肩胛上神经在肩胛上韧带下方通过肩胛上切迹，而肩胛上动脉和肩胛上静脉则在韧带上方通过。在通过冈盂切迹走行于肩胛冈外侧缘附近时，血管和神经再次伴行，在此处，所有神经血管束均走行于肩胛下韧带下方。

（三）主要支配区域

• 冈上肌，负责肩关节初始外展（约前30°），协助上肢外展启动，辅助穿衣、举手等日常动作；

• 冈下肌，主导肩关节外旋和稳定，维持运动时的力度与方向控制。

• 肩关节后上部关节囊，调节关节感知与姿势控制；

• 肩锁关节囊，负责肩锁关节囊周围感觉。

（四）查体

1.冈上肌查体

嘱患者上肢自然下垂，然后做0-30°小范围外展动作，检查者在患肢肘部施加向下的对抗阻力。

2.冈下肌查体

嘱患者将患侧肘关节屈曲90°，随后检查者将患者的肘关节固定于患者体侧，嘱其向外旋上肢。

（五）肩胛上、下孔的体表投影

1.肩胛上孔（黑箭头）

由肩胛切迹和肩胛上横韧带围成，其体表投影在肩胛冈内侧1/3与外侧2/3交点上1厘米处。

2.肩胛下孔（黑箭头）

由冈盂切迹和连于肩峰根部及肩胛骨背面的肩胛下横韧带围成，其体表投影位于肩胛冈中外1/3交界处的下方2厘米处的深面。

（六）神经卡压高发点与解剖分析

1.肩胛上切迹

• 骨性因素：切迹狭窄、变异(如钩状)、骨折后骨痂形成

• 韧带因素：肩胛横韧带肥厚、钙化或异常纤维束带压迫

• 动力学因素：肩胛骨过度前倾、下回旋使切迹空间减小

2.冈盂切迹

• 腱鞘囊肿：源于盂唇损伤或关节囊薄弱，是最常见的占位性压迫原因

• 冈盂韧带肥厚

• 肩胛冈基底部骨折

二、常见原因

肩胛上神经损伤的常见原因可分为创伤性和非创伤性两大类。

1.创伤性原因

• 直接外伤：肩部受到撞击、挤压，或锐器切割，直接损伤肩胛上神经。

• 间接外伤：肩部过度外展、外旋（如运动拉伤、意外牵拉），或肩关节脱位、锁骨骨折、肩胛骨骨折，间接牵拉或压迫神经。

2.非创伤性原因

• 卡压综合征：这是最常见的非创伤因素。肩胛上神经在穿过肩胛上切迹或肩胛下横韧带时，因韧带肥厚、腱鞘囊肿、脂肪瘤等占位性病变，或长期反复的肩部活动导致局部组织增生，引发神经卡压。

• 慢性劳损：长期从事需要肩部反复上举、外旋的动作（如运动员、体力劳动者），会使神经与周围组织产生慢性摩擦、水肿，进而导致损伤。

• 其他因素：局部炎症（如肩周炎）、肿瘤侵犯，或糖尿病、颈椎病等全身性疾病累及神经，也可能诱发肩胛上神经损伤。

三、临床表现

1.疼痛：

• 位置：肩关节深部钝痛，放射至肩胛骨外侧或上臂外侧。

• 特点：夜间加重，患侧卧位时疼痛明显。

2.肌力减退

• 冈上肌无力：肩关节外展 0-30° 启动阶段明显发力困难，无法顺利完成抬臂起始动作；

• 冈下肌无力：肩关节外旋显著受限，“吹号征” 阳性，难以完成拧门把手、向外旋臂等日常动作。

3.肌肉萎缩

长期卡压会出现肌肉萎缩：冈上窝、冈下窝部位凹陷，需进行双侧对比判断。

四、特殊检查

1.肩胛上切迹压痛

按压肩胛上切迹区域时，会出现精准的压痛反应，可辅助定位神经损伤部位；

2.外展外旋抗阻试验

肩关节保持外展外旋姿势并施加对抗阻力时，疼痛会明显加重；

3.交叉内收试验

将患肢内收并横过胸前，会牵拉肩胛上神经，进而诱发或加重原有疼痛症状。

五、鉴别诊断

六、手法治疗

（一）软组织松解术

适应症：卡压早期，肩胛冈上缘/切迹压痛明显，伴筋膜粘连、肌肉紧张。

操作准备：患者俯卧，肩部放松；治疗师固定患侧肩胛骨下角。

操作：

• 探查定位：沿肩胛冈上缘滑动，重点定位肩胛上切迹（内1/3与外2/3交点下），避血管。

• 按压松解：由浅入深按压卡压点，配合呼吸（呼气加压3-5秒），忌暴力。

• 辅助松解：揉按粘连部位周边2-3cm区域。

频率疗程：每点1-3分钟/日，5-7日1疗程，间隔2-3日（体弱可延长）。

（二）神经松动术（神经滑动技术）

适应症：肩外侧麻木/刺痛，外展/外旋时症状加重，需改善神经滑动性。

操作准备：患者坐位挺胸；治疗师固定患侧肩部，手握手腕。

操作：

• 初始体位：患侧臂外展90°，肘直掌前，观察患者反应。

• 核心操作：固定肩胛骨，缓慢辅助肩外展/内收，同步联动肩胛回旋。

• 力度节奏：动作缓慢（每周期3-5秒），以微酸胀无放射痛为度。

频率疗程：10次/组，1-2组/日，5-7日1疗程。

（三）关节松动术

适应症：肩胛胸壁关节僵硬、活动度下降，伴肩外展启动无力。

操作准备：患者俯卧/患侧卧位；治疗师固定胸廓，手握肩胛骨。

操作：

• 上提-下沉：缓慢提拉、按压肩胛骨。

• 内收-外展：缓慢推、拉肩胛骨，忌旋转。

• 上回旋-下回旋：沿关节轨迹推动肩胛骨完成回旋。

频率疗程：各方向1-2组/日，5-7日1疗程。

注意事项

• 治疗前完善肌电图、MRI，排除绝对禁忌症。

• 治疗中密切观察反应，症状加重立即暂停调整。

• 配合居家康复（避负重、适当功能训练），降低复发率。

• 1-2疗程无效者，及时评估是否需手术治疗。