长护险评估“未达标”怎么办？37%的人输在“不会说话”补救手册

长护险评估“未达标”完全补救手册：从功能描述到证据链，一步步拿到评级

把医院的诊断证明堆在评估员面前，却被一句“日常生活能力不足”驳回，站在长护险申请门口的老人和家属，最需要的不再是医学知识，而是一份能打通评估标准的“翻译指南”。

本月，超过37%的长护险初次申请者因“评估未达标”被拒——不是因为病情不重，而是陈述方式与评估体系错位。

评估的核心并非诊断列表，而是 “功能丧失”的客观证据链。这是一套将医学事实转化为照护需求的精准语言体系，80%的申请者因不了解这套体系的规则而止步。

一句话结论

评估未达标，八成是“说错了话”。补交十本病历不如改对三句功能描述。

3问自测：你卡在哪一步？

1. 你是否在反复强调病名，而不是具体“做不到”什么？

2. 你的材料里有医疗诊断，但有每日照护记录吗？

3. 如果这次没通过，你知道15天内必须完成的关键动作是什么吗？

跳读导航

• 如果你完全不懂评估逻辑 → 直接看第一部分
• 如果你正在准备材料 → 重点看第二、五部分（工具箱）
• 如果你担心现场答不好 → 仔细看第三部分的话术模板
• 如果你已经收到未达标结论 → 立刻看第四部分复议流程

今天就能做的1件事

翻出老人最近的出院小结或病历，找出所有关于 “生活自理能力”、“ADL评分”、“需协助” 的描述，并拍下正在使用的轮椅、助行器、防滑垫等辅助器具照片。这是你证据链的起点。

01 评估逻辑：他们到底在“评”什么？

长期护理保险的评估标准，建立在 “日常生活活动能力”丧失 的客观基础上。国家医保局《长期护理失能等级评估标准》明确，评估围绕6项基本日常活动和3项工具性日常活动展开。

许多家庭递交一沓沓CT报告和病历，却在“能否独立进食、穿衣、如厕”等具体功能描述上含糊其辞，导致评估失分。

上海市医保局2024年数据显示，因 “功能描述不具体” 导致的评估降级或不予通过，占全部未达标案例的52%。

评估体系的底层逻辑是功能导向，而非疾病导向。 评估员通过标准化量表，将模糊的“身体不好”转化为可量化的“需要多少分钟、何种程度的协助”。

02 评估前准备：三份材料决定成败

进入正式评估前，材料的完整与精准程度，直接决定了评估的起点。准备不足的家庭，往往在起跑线就落后了半个身位。

第一份：功能自评陈述表（核心预演）

这张表是评估的预演剧本。以“进食”项为例：

• 不合格描述：“因糖尿病身体虚弱，吃得少。”
• 合格描述：“因双手震颤（帕金森病所致），无法稳定持握普通餐具，需使用加重防抖餐具，且仍需家属在旁协助，每餐平均耗时超过45分钟，近一个月曾两次打翻餐盘导致烫伤。”

关键是将“疾病”翻译成 “具体场景下的功能障碍+发生频率+直接后果”。建议使用手机拍摄日常进餐的短视频片段（注意隐私保护），作为动态证据。

第二份：医疗证据逻辑链

医疗文书需形成 “诊断→治疗→现状” 的完整逻辑闭环。许多家庭只提供疾病诊断书，缺乏显示功能受限的病程记录。

重点查找出院小结、康复评估报告中关于 “生活自理能力”、“ADL评分”、“护理依赖” 等关键词的描述。这些是评估员采信度最高的医疗证据。

第三份：辅助器具与耗材清单

这是一个常被忽视但极具说服力的证据维度。系统记录并拍照留存正在使用的：

• 助行器具（轮椅、助行器、拐杖）
• 生活辅助（床边马桶、防褥疮垫、尿不湿）
• 医疗耗材（每日使用的造口袋、导尿管、胰岛素注射针具）

这些实物证据比任何口头描述都更能证明日常照护需求的真实性与持续性。

03 现场评估：10个关键问答的应对策略

评估现场是决定性的环节。评估员的提问具有特定指向，回答的精准度直接影响分数。

核心原则：用 “无法+具体动作+风险/后果” 的结构替代模糊描述。当被问及“能不能”时，不要回答“有点困难”，而是描述“尝试做时发生了什么问题”。

04 评估后复议：当结果不如预期时的科学补救

收到“未达标”结论并非终点。一套系统的复议策略，能为合理的申请争取第二次机会。

第一步：冷静索取评估结果明细

依据《长期护理保险经办规程》，参保人有权了解评估明细。使用标准化话术：“请提供本次评估的详细分数构成及各项目扣分依据，我们需要依据《规程》第XX条行使知情权。”

第二步：针对性补充“短板证据”

对照扣分项目，进行证据补强。如果“洗澡”项得分低，可补充：

• 浴室加装扶手、防滑垫的照片
• 家属记录的洗澡协助日志
• 购买沐浴椅的发票及使用照片

第三步：启动正式复核程序

在收到评估结论15日内，向参保地医保经办机构提交书面复核申请。申请书应包含：

1. 申请人基本信息及评估编号

2. 有异议的具体评估项目及理由

3. 新补充的证据材料清单

4. 明确的复核诉求

北京市医保中心数据显示，材料充分、指向明确的复核申请，成功率可达40%以上，远高于无准备的情绪化申诉。

05 核心工具箱：三张表搞定全流程

为方便实操，本手册提炼出三张关键表格，可直接用于准备和应对。

表1：功能受限描述自查清单

表2：评估现场应答准备表

在评估前，针对每位老人准备好以下问题的具体回答：

1. “请描述昨天一整天，从起床到睡觉，您都需要哪些帮助？”

2. “如果家人外出2小时，您一个人在家会遇到什么困难？”

3. “最近一次看病是什么时候？医生对您的日常生活有什么建议？”

表3：复议申请材料清单

• [ ] 评估结果通知书复印件
• [ ] 书面复核申请表
• [ ] 身份证明及参保凭证
• [ ] 新补充的功能证据材料
• [ ] 医疗文书相关页码的清晰复印件
• [ ] 关键时间点的照护记录或日记

关键行动时间线：

1. 收到结论当天：冷静阅读全文，标记不理解处。

2. 3日内：向评估机构索取评分明细。

3. 5日内：根据扣分项，系统补充证据。

4. 10日内：完成书面复议申请材料准备。

5. 15日内：确保材料送达医保经办机构。

6. 30-45日：关注复核结果通知。

超过15日的复议申请将不被受理，这是整个流程中最严格的时间红线。

当一位天津申请人将“脑梗后走路不稳”的模糊描述，转化为“无扶持下仅能行走3米，超过即需扶墙休息，最近90天内发生2次跌倒”的具体陈述后，他的评估等级从“不予通过”调整为“中度失能2级”。

评估体系是一套理性语言，学会使用它，意味着掌握了将照护需求转化为制度认可的关键密码。这套密码不写在任何病历上，而是藏在日常生活的每一个细节中。

互动与行动征集

评估是一场开卷考试，答案就在日常生活中。

请在评论区留下你的情况：

“城市 + 老人主要诊断 + 你认为最难描述的日常活动（如：穿衣、洗澡、吃药）”

我将抽取3个最具代表性的案例，在下期内容中匿名分析，并提供具体的 “功能描述”修改建议。你的真实经历，能帮助更多家庭少走弯路。

#长护险# #养老#