兰州市曝光违规使用医保基金典型案例

来源：兰州市医疗保障局

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1月20日，兰州市医疗保障局通报三起医保基金违规典型案例，涉及虚开发票、虚构医疗服务、超标准收费等问题。相关机构被暂停医保服务、解除协议并处罚款，部分违法所得已被追回。

虚假发票案

兰州市榆中县医疗保障局在医保基金使用管理监督检查中发现，甘肃众友健康医药连锁有限公司第七十五分店存在为他人提供虚假发票骗取医保基金问题。

经查发现存在：甘肃众友健康医药连锁有限公司第七十五分店违规向参保地为庆阳市参保人张某某，开具了共9张涉及金额14549.89元的票据。张某某使用这9张发票到庆阳市医保局报销以骗取医保基金，而该参保人实际购药金额仅为3442.80元，打印小票18张。发票开具金额与实际购药打印小票金额相差11107.09元。

依据相关规定，对该单位作出以下处理：1.暂停该单位6个月医疗保障基金使用的医药服务；2.对该单位存在虚开票据的违法行为给予行政处罚，处违规金额11107.09元2倍的罚款，计22214.18元。

虚构医疗服务行为案

根据2025年2月15日国家医疗保障局药店专项检查移交线索，兰州市城关区方田诊所涉嫌虚构医疗服务行为。经查发现存在：城关区方田诊所未进行诊疗行为，为甘肃泰和源药业有限公司二分店直接开具外购处方，涉嫌虚构医疗服务行为。同时，甘肃泰和源药业有限公司二分店还存在敛卡后记账刷卡、超限用药等问题，涉及违规使用医保基金148378元。

根据相关规定作出以下处理：1.解除方田诊所医保服务协议；2.追回甘肃泰和源药业有限公司二分店违规使用的医保基金148378元；3.对甘肃泰和源药业有限公司二分店，解除门诊统筹协议；4.对甘肃泰和源药业有限公司二分店中止医保协议180天。

违规使用医保基金案

兰州市医疗保障局在医保基金使用管理监督检查中发现，甘肃创伤骨科医院存在涉嫌违规使用医保基金问题。经查发现该机构存在：超标准收费、串换收费、过度检查、重复收费、超限用药等问题。

根据相关规定作出以下处理：1.责令甘肃创伤骨科医院立即改正，并约谈有关负责人；2.责令退回造成医疗保障基金损失金额78623.80元；3.对违法行为处造成医保基金损失金额78623.80元1.3倍的罚款，计102210.94元。以上责令退回金额和罚款金额合计180834.74元。

编辑 | 岳青、杨晶宇

责编 | 丁守敏

主编 | 狄春华、肖波