保险理赔何帆律师：不做手术就不赔？法院判决打破“霸王条款”！

癫痫患者拿着确诊证明和厚厚的一堆治疗单据，原本以为能顺利拿到重疾险理赔款，却被保险公司一句“没做手术不能赔”给泼了冷水。

这类重大疾病保险被拒赔的情况并非罕见之事，近期便有这么一个典型案例：保险公司自身在理赔条款中弄出个“得做手术”的额外要求，最终法院判定这个条款不生效，还要求保险公司给患者进行赔付。

作为专注保险理赔的律师，用这个案例，让大家看看保险公司的“霸道条款”为啥不成立，要是碰到类似拒赔的情况，该怎么靠法律来维权。

三十岁的王先生五年前投保了一份重疾险，

今年年初，他突然出现了意识丧失、四肢抽搐等症状，到医院经过全面检查后，被确诊为顽固性癫痫，医生建议采用长期药物治疗结合神经调节的方式进行治疗。

但那笔治病的费用对普通家庭来说不容易，王先生想起多年前买的重疾险，就向保险公司申请理赔，

没想到保险公司发了拒赔通知，原因是合同补充条款写着“癫痫得做开颅手术才能理赔”，可王先生用的是非常规手术治疗，不符合理赔条件。

王男士挺疑惑的，医生说他的情况不适合手术，那保险公司的条款是不是要不让非手术的人理赔？

双方就重疾险理赔问题各执一词，争执不下，

要搞清楚这起纠纷的关键，得先从医学角度了解癫痫这种病，

羊角风是由好多因素引起的慢性脑部疾病，主要特点是脑神经元放电过多，导致反复出现并且短暂的中枢神经系统功能不正常。

它发作的形式有很多种，有全面性发作，也有部分性发作，频繁发作会严重影响患者的认知和精神状态，

顽固性癫痫就是经过两种或以上一线抗癫痫药物规范治疗后，发作还不能得到有效控制的情况，

说到治疗办法，并非所有患者都能做那手术，医生得依着患者的病情、病灶所在位置、身体状况啥的综合去考量，接下来弄出个个性化的方案来。

就像本案里的王先生，神经科专家评估后发现，他脑部病灶位置特殊，手术风险特别大，而且术后效果不清楚，所以建议用药物加上神经调控的保守治疗方案。

很显然保险公司把“手术治疗”当作癫痫理赔的硬性条件，压根儿不考虑医学里的个体差异以及治疗多样性，这可跟癫痫的临床诊疗原则不相符。

作为处理过很多保险理赔纠纷的律师，我认为本案中保险公司的拒赔理由，从法律和实际情况看，都有明显问题。

从法律对格式条款的规范来说，保险合同是典型的格式合同，保险公司拟定条款的时候得按照公平原则来，不能不合理地免除或减轻自己的责任、加重投保人或被保险人的责任。

《保险法》有明确规定：若保险合同存在免除保险人责任的条款，保险公司于订立合同时，需在投保单、保险单等凭证上作出使投保人得以注意的提示，且要用书面或口头方式向投保人阐释该条款内容；若未作提示或明确解释，则该条款不生效

详细说说这个案子，保险公司在界定“癫痫”这个重大疾病之后，自己加了“必须施行开颅手术”的理赔条件，本质上就是缩小了理赔范围，等于是变相免除自己的责任。

更为关键的是，将特定治疗方式作为理赔前提的条款，明显不符合医学常理，举例而言，糖尿病患者或许依靠药物控制便无需胰岛素治疗，高血压患者不一定都得进行手术，而癫痫的有效治疗本就包含药物、神经调控、手术等多种方式，若强制规定只有手术才能理赔，这就如同剥夺部分患者的理赔权益，显然是“不合理地限定被保险人权利”的无效条款。

从司法实践来看，法院审这类相似案件时，一般会从“条款符不符合普通人理解”“是不是违反医学常规”“是不是加重被保险人责任”这三个方面来审查。

比如在好多起关于病症治疗方法的理赔纠纷中，只要保险公司不能证明这种治疗方法是唯一有效的治疗手段，而且没有向投保人充分说明这个限定条件的合理性，法院一般会判定相关条款无效。

本案中王先生的主治医生已经开了证明，说明他不适合手术的医学原因，这更能说明保险公司“手术要求”不合理。

不过得特别跟你说，保险理赔的那些案子细节可不一样，常常就会影响最后的结果，看起来差不多的癫痫拒赔案子，没准就因为一个条款的表述、一份诊疗记录不一样，结果就完完全全不一样。

就像另一个癫痫理赔的情况，保险公司也是因为“没做手术”不赔可法院还就认可了保险公司的决定，

这两起案件存在不同之处：在那起案件的保险合同中，清晰写明“仅药物治疗无效且符合手术指征却未做手术的情形才不予赔偿”，并且保险公司于投保时，向投保人提供了由神经内科专家撰写的《手术指征说明》，将条款中“手术指征”的详细医学标准阐释得十分明晰。

投保人索赔的时候，既没法证明自己不符合手术指征，还存在蓄意躲避手术评估的记录，所以法院认为保险公司的拒赔理由符合合同约定。

由此能看出，两个案子的核心区别是条款清不清楚、合不合理，还有保险公司有没有尽到充分说明的义务，这也再次说明个案细节对理赔结果的影响有多大。

面对这类涉及医学与法律交叉的保险理赔纠纷，专业保险理赔律师的作用便凸显出来，何帆律师具备医学背景与保险法律实务经验，可精准解读病历中关于癫痫诊断、治疗方案的专业表述，判断保险公司拒赔理由的医学合理性；

再结合多年审保险纠纷的法官经验，能够精准抓住法院对这类案件的裁判逻辑，从而制定出有针对性的维权策略。

每一位癫痫患者的病情都不一样，而且保险合同里的条款细节也有较明显的不同，哪怕是看似很小的差别，都可能对案件的最终结果有重要作用，要是你碰到了类似重疾险被拒赔的情况，特别是保险公司拿“治疗方式不符合规定”当拒赔理由时，可别自己瞎琢磨，也别随便就放弃，建议你第一时间联系专业的保险理赔律师，通过法律途径来维护自己的合法权益。