何帆律师：“未用呼吸机” 成拒赔理由，重疾险拒赔怎么办？

在保险理赔中，“没达到条款规定的治疗时间”这种拒赔理由很常见，特别是在案件牵涉到深度昏迷之类的重症情况时，要是医学判断跟保险条款有差别，患者家属通常容易进到维权困难的境地，今天就借着一个真实案例，来分析这类纠纷的关键之处

2022年3月，王某给自己投了一份重大疾病保险，条款里对“深度昏迷”的理赔条件有明确规定：得满足格拉斯哥昏迷评分≤5分而且要持续使用呼吸机等生命维持系统96小时以上。2023年1月，王某突然脑出血，被紧急送到医院，经过抢救后陷入深度昏迷，格拉斯哥评分是4分，完全符合深度昏迷的医学判定标准。

可是因为病情发展得快还很危急，家属坚持治疗72小时后，没办法只能选择停止用呼吸机治疗，王某最后还是去世了。

家眷向保险公司申请重疾险理赔，却收到拒赔通知，原因是“没符合持续用呼吸机96小时”的条款约定，

想要弄明白这起重疾险拒赔纠纷的关键问题，首先得从医学角度去知晓深度昏迷这类病症

深度昏迷是意识障碍中最为严重的阶段，患者彻底失去了意识，对外界的各类刺激通通没反应，身体的自主活动也全都没。

临床上常用格拉斯哥昏迷量表（GCS来评估昏迷程度，评分8分就算是昏迷状态，≤5分就被判定为深度昏迷，王某4分的评分显然已经达到这个标准了。

得留意呼吸机可是重症监护当中至关重要的生命支持设备，它主要的作用是维持呼吸功能，但它可不是诊断深度昏迷的必需条件哈。

在这个案子里，王某的病情恶化速度很快，家属在72小时后选择撤除生命支持，完全是根据病情已经不可逆的医学判断做出的无奈之举，并不是为了避开保险条款特意这么做的。

身为处理过诸多保险纠纷的律师，我觉得本案的核心争议点在于，当医学诊断结果和保险条款的约定出现差异时，该如何合理界定保险责任。

打从司法实际状况来讲，这类案子的判决得综合思量好几个方面，

首先是条款解释的合理性问题，保险条款针对“深度昏迷”设定了昏迷程度与治疗方式这两项条件，其中昏迷程度的判定和医学标准相符，可治疗时长的要求在特定情形下就显得太机械了——当患者的昏迷状态已明确不可逆时，继续靠呼吸机维持生命体征，更多只是延缓生物学死亡的进程，此时硬要满足96小时的治疗时长，显然缺乏足够的医学依据。

其次是条款性质的认定，保险公司把“持续使用呼吸机96小时”当作保险责任的构成要件，不过在司法实践中，有些观点认为这样的约定属于“隐性免责条款”，因为它在医学诊断标准之外增设了附加条件，实际上缩小了保险的保障范围。

要是这类条款在制定时没充分考虑到医学实践的多样性与复杂性，就可能因排除被保险人主要权利而被认定为无效条款。

再者是近因原则的适用，在本案中，王某死亡的根本原因是脑出血引发的不可逆脑损伤，家属放弃治疗只是尊重病情发展的选择，并非造成死亡的直接原因。

所以部分法院在类似案件中会采用“实质符合”的裁判标准，即只要患者的昏迷程度已满足重大疾病的实质特征，仅仅由于合理的医疗决策致使未达到条款约定的治疗时长，保险公司不应直接拒赔。

可是保险理赔案件很复杂，看起来差不多的案情，可能就因为一个细节不一样，结果完全不同，

我们再看另一起类似的重疾险拒赔案例：患者同样因脑出血陷入昏迷，GCS评分5分，但家属在治疗48小时后主动要求转院，使得呼吸机治疗中断。

最终法院支持了保险公司的拒赔决定，原因在于该患者的昏迷状态尚未经医学确认达到不可逆程度，转院时仍有微弱的自主呼吸，而且治疗中断并非出于医疗必需，存在一定的主观因素。

对比来看，王某一案中有充分的医学证据证明昏迷已不可逆，治疗决策也完全符合医疗伦理，这正是两个案件结果不同的关键所在。

这也提醒我们，碰到保险理赔纠纷的时候，可不能随便套用别的案子的处理办法

正是因为保险理赔案件存在这样的细节差异，专业的法律维权才显得格外重要。

作为既懂医学又熟悉保险行业的律师，何帆律师能够凭借医学背景精准解读病历中的关键信息，抓住案件的核心争议点；曾担任保险公司法律顾问的经历，也让何帆律师对保险公司常用的拒赔理由及条款漏洞十分清楚。

其多年法官生涯中审理了诸多保险纠纷，由此积累起丰富的诉讼策略库，明白怎样从司法裁判角度构建最为有力的维权方案。

就拿这个案子来说，表面上不过是“差了24小时呼吸机使用时长”这类小事情，可背后涉及到条款效能、医学判断以及保险责任等诸多复杂情况，这些都得依靠专业的保险理赔律师去好好剖析并专业处理。

要是你也碰到类似的保险理赔麻烦，赶紧找专业的人帮忙，让专业的人干专业的事，这样能更好地维护自己的合法权益。