精算效率操控美国医保体系

2024年12月4日，一则暴力事件震惊美国。联合健康集团高管布莱恩·汤普森在纽约遭枪击身亡。类似案件通常会引发全社会对暴力犯罪的一致谴责，然而后续发展却出人意料：据美国媒体报道，在凶手路易吉·曼吉奥内受审期间，法庭外聚集了大量支持他的民众。羁押期间，他收到了超过6000封来自美国各地的支持信件，以及数额高达数百万美元的法律诉讼捐款。

看似反常的现象绝非美国民众对暴力行为的认同，而是反映出许多美国人对医疗保险体系的不满情绪已突破了理性讨论的边界，从某种意义上说甚至可以被视作“美式斩杀线”的一个变种。

作为美国规模最大的医疗保险集团，联合健康的业务覆盖超过5000万名美国人，渗透美国医疗领域的各个角落。在华尔街眼中，这家公司更是“完美资产”的代名词：持续缴纳的保费创造了稳定且充沛的现金流，医疗服务的刚性需求使其具备极强的抗周期性。长期以来，公司财报始终保持亮眼表现，股价在资本市场的波动中稳步攀升，成为投资者追捧的热门标的。

然而，在资本市场的光鲜背面，是普通民众对联合健康的积怨。人们依赖它，因为不购买保险意味着一场大病就可能让一个家庭破产；但人们又不能信任它，因为在每个需要理赔的关键时刻，这家公司往往表现得像一架精密且冷血的机器。

联合健康所依附的美国医保体系，与其说是一项面向全体公民的普遍公共权利，不如说是一种被明确定价的商品。整个保障体系由多个板块拼凑而成：一部分由雇主主导提供，作为员工薪酬福利的组成部分；政府项目覆盖老年人、残疾人、低收入等特定人群；其余大部分处于“中间地带”的民众，其医疗保障则交由商业保险公司负责。

在这一体系下，普通人能否获得医疗保障、以何种条件获得保障，取决于一系列不确定因素：是否拥有一份能提供保险福利的工作，劳动合同中是否有关于保险的条款细节，个人能否承担高昂的保费，以及是否能读懂保险合同中极为复杂的专业条款等。

联合健康在其中扮演了关键角色，它不仅是保费收取方和医疗费用赔付方，更是重要的规则制定参与者。凭借自身庞大的市场规模与行业影响力，通过由精算师精心设计的保险条款，加上算法驱动的审核系统和繁琐严苛的审批流程，这家公司可以定义什么是“必要医疗服务”、什么是“可支付的医疗行为”，可以规定哪些治疗项目需要提前申请审批、哪些医疗费用应当延迟支付、哪些理赔申请难以获得通过。

从商业逻辑来看，这套规则设计的初衷或许是为了规避过度医疗带来的资源浪费、控制系统运营成本、保障企业的盈利空间，但在实际运行过程中，却不可避免地滑向了对患者和医生的系统性约束与对合法权益的挤压。在利润导向的驱动下，企业天然存在压缩医疗支出、降低理赔成本的倾向，而这种倾向与患者追求最佳治疗效果的需求之间，存在着无法调和的内在矛盾。

在这个体系中，普通人面对疾病时最大的恐惧往往不是“没有保险”，而是“有保险却用不上”。理赔申请被无故拒绝、必要治疗的审批流程被无限拖延、已经获得的事前批准被单方面推翻，这些早已成为美国民众看病过程中习以为常的体验。有数据显示，在部分医保优势计划和事前授权项目中，联合健康的理赔拒赔率一度高达32%，显著高于行业平均水平。这些在资本市场中被理解为“精算效率”的东西，在普通人眼里只会被感知为冷漠与压迫。

企业利益与民众利益的冲突，在美国的“医保优势计划”中被推向极致。作为美国政府医保改革的重要尝试，“医保优势计划”的核心逻辑是：政府通过按人头计费的方式，将原本由政府直接负责的老年医保群体，交由商业保险公司管理，保险公司自行统筹医疗支出，扣除运营成本后的节余部分可直接转化为企业利润。

这一模式在设计之初就被市场寄予了厚望，但在运行中却严重扭曲。对参与计划的保险公司而言，盈利的核心逻辑变成了“两头获利”：企业越能“证明”患者病情复杂、风险更高，政府拨款就越多；而越能在实际医疗服务中压缩支出，利润就越可观。于是，围绕“风险评分”的过度编码、对高成本患者的隐性排斥、对慢性病和老年病的严格审核，逐渐固化为该模式的一部分。这种扭曲的激励机制，不仅没有降低公共医疗成本，反而导致医保资金的浪费，也损害了患者的合法权益。

盖洛普咨询公司发布的民调数据，清晰反映出美国民众对当前医疗体系的不满情绪：美国人对本国医疗质量的满意度已降至历史最低点，仅有44%的受访者认为美国的医疗质量“优秀或良好”，对医疗成本的满意度更是跌至20%以下，绝大多数民众认为当前的医疗费用远超自身承受能力。与此同时，支持由政府主导运营全民医疗体系的比例升至近10年来的最高水平。

尽管民众的不满情绪日益高涨，但美国的改革却踟蹰不前。经过数十年的兼并与扩张，联合健康等大型保险公司已经“大而不倒”。一些人担心，一旦由于严厉监管导致其业务波动或出现系统性风险，整个美国的医疗服务链路都可能瞬间中断。因此，监管机构在面对这些保险巨头时投鼠忌器，即便为了迎合民意对其进行批评或者开展调查，最终也往往会沦为象征性的罚款或是冗长的听证会，根本无法触及其核心问题。

当美国医保体系越来越像一门精算工程，当普通民众的健康被视为可以套利的风险资产，当企业的盈利能力不断压倒医疗服务的公共价值，再亮眼的企业财报、再强大的市场影响力，也无法换来民众的真正认同。那6000多封支持路易吉·曼吉奥内的信件，正是美国民众对医保体系愤怒的控诉。（本文来源：经济日报 作者：袁 勇）