张锡纯用药，不是你现在这么用的，他有时是日隔轮着用的！

张锡纯在治疗温病时，一直强调一个核心思路：不能只盯着“清热”两个字，更不能一见外感就排斥补法。他提出的白虎汤加人参，并用山药代替粳米，并不是简单的加减，而是基于对气分、津液和正气关系的深刻理解。

这个思路的关键，在于一边清气分的大热，一边托住正气，让邪气有路可出，同时还能生津止渴、滋阴退热。在张锡纯看来，这样的方子结构才算完整。若是遇到真阴已经严重亏损的情况，单靠这一类方子仍然不够，必须再配合重用滋阴药物，才能真正挽回病势。

书中记载的一则医案，很能体现张锡纯的临床判断力。

一位七十多岁的老妇人在初夏得了温病，五六天后已经出现高热、口渴、神志昏沉的情况。舌头几乎没有舌苔，表面却干裂发黑，还明显收缩，脉象细数而无力。这样的表现，在当时很多医生眼里，已经是预后极差的重证，甚至会被认为难以救治。但张锡纯并没有被这些表象吓住，而是仔细分析：热势仍在，但真正危险的是阴液将竭、正气欲脱。于是同时从两个方向入手，一方面用白虎汤加人参、山药，清热托邪；另一方面又用熟地、山药、枸杞、阿胶，并加入生鸡子黄，专门滋阴、生津、醒神。

这两组药不是一起猛攻，而是分别煎好后慢慢轮流服用。结果十个小时左右，病人神志明显恢复，自述像是从昏睡中醒过来一样。舌头虽然仍然发黑，但已经不再干缩，这说明津液开始回生。随后又根据余热未尽的情况，改用玄参、人参继续滋阴清热，两天后大便通畅，舌面津液充盈，黑色舌皮逐渐脱落。这一整套变化，正是张锡纯所说的“既扶正，又逐邪”，不是单纯把火压下去，而是让身体重新具备自我修复的能力。

几天之后，这位老妇人的丈夫也患上温病，年纪相仿，发病时间也接近，但证候却完全不同。同样是烦热口渴，但脉象洪滑而长，按下去依然有力，舌苔白厚，中间微黄。张锡纯一看便知道，这不是阴虚欲脱，而是气分实热炽盛。家属为了退热，特意从八十里外运来大量冰块，让病人日夜食用，但烦热口渴丝毫未减。张锡纯于是仍然选用白虎汤加人参、山药的思路，只是将方中生石膏的用量加到四两，连服两剂，热退渴止，病势迅速缓解。

家人对此十分疑惑，觉得冰都压不住的热，为什么几两石膏反而见效。张锡纯解释得很清楚：问题不在“凉不凉”，而在“通不通”。冰只是暂时刺激感觉，并不能真正把内里的邪热引出来；而生石膏生用，虽不算极寒，却有宣通之性，能让郁在体内的热通过腠理慢慢外达。即便不一定大汗淋漓，热也能一点点散掉。这正是张锡纯反复强调的地方——治热病，不能只靠压制，更重要的是给邪气一个出口。

把这两位老人的医案放在一起看，就能清楚理解张锡纯“随证加减”的真正含义。年纪相同，病因相似，但一个是阴虚为本，一个是实热为主；一个需要熟地、枸杞、阿胶来托住根本，一个却必须重用石膏清泄大热。方药本身并没有固定的“对症模板”，真正决定疗效的，是对虚实、气血、津液状态的准确判断。这也是张锡纯反对死守方书、不敢变通的原因。

在这些经验中，熟地的使用尤其值得注意。历代医家中，反对在温病、外感中使用熟地的人并不少，理由多是认为其滋腻、易恋邪。但张锡纯在大量临床实践中发现，有一类病人并不是邪热太盛，而是自身真阴太亏，已经无法承受外感之邪。此时如果一味清散，只会加速正气崩溃。文中记载的一位体质羸弱的年轻女子，温病数日后出现痰喘，用小青龙汤加石膏后表证虽解，但随即出现精神恍惚、心悸、脉象浮而无根的危象，正是阴气将脱的表现。

当时来不及按原方配齐药物，张锡纯便先用山药暂时托住，再大量使用熟地配合山药，一日之内多次服用，竟然将人从垂危边缘拉了回来。事后回看，虽未完全按理想方药执行，但熟地在其中起到的作用极为关键。也正是这些亲身经验，让张锡纯坚定提出：在真阴大亏、正气不支的温病中，应当放胆使用熟地等滋阴药，而不是被成见所束缚。