上海
在医院日常质量管理工作中，你是否也曾遇到过类似的问题：
- 上级医师查房次数如何统计？
- 非计划手术率怎么抓取？
- 死亡讨论与死亡记录时间冲突怎么办？……
我们整理了一线医务、质控人员在工作中提出的35个真实问题与专业解答，涵盖临床诊疗、病历文书、用药用血、指标管理、制度执行等多个方面，希望能为你提供一些参考与启发。
一、临床诊疗与查房规范
1. 查房频次与记录
Q：上级医师查房频次在病历中如何体现？病情稳定的患者，是否每次查房都要记录？
A：首次主治、副主任医师查房必须记录。之后若病情稳定，可每3天记录一次病程，依次涵盖住院医、主治、副主任医的查房内容。病情变化时应随时记录。查房频次的要求是行为规范，不要求每次都必须单独书写病程。
Q：如果我是副主任医师，但担任管床医生，该如何体现三级查房？
A：三级查房的核心是“三个不同级别的医师参与”。即使您是副主任医师，若作为管床医生，仍需有其他主治医师、副主任或主任医师对患者进行查房并记录。
2. 手术与围术期管理
Q：非计划手术率如何抓取？
A：若有结构化病历系统，可从首程诊疗计划中抓取手术信息，与HIS系统中实际执行手术进行比对。若无系统支持，可每月抽查10%的手术病历进行手工统计。
Q：四级手术术前交接班如何执行？
A：建议在手术前一日夜班交接时，值班医生与接班医生在床旁进行交接，重点交接术前情况是否影响手术。交接内容可在科室交接班记录本中标注，无需单独设册。
Q：外请专家手术，术前讨论和术后查房如何体现？
A：专家应参与术前讨论，可线下或线上进行，建议留存影像资料。术后查房应在病程中客观记录专家参与情况。
二、病历书写与病例讨论
1. 病程记录与查房书写
Q：一级护理患者必须每日记录病程吗？
A：病程记录频次应根据病情决定，与护理级别无必然联系。病情稳定者可3天记录一次。
Q：术后患者直接入ICU复苏，是否算转科？
A：需明确ICU是否承担复苏室职能。若是，按复苏记录处理；若病情需要转入ICU治疗，则按转科流程，书写转入转出记录。
2. 病例讨论与记录归档
Q：死亡记录要求24小时内完成，死亡讨论在一周内完成，若诊断不一致怎么办？
A：死亡病历在归档前可正常修改。死亡讨论结束后，应将讨论结论记入病历，可采用专门病程或专页形式。病历复印应在死亡讨论完成并归档后进行。
Q：疑难病例讨论、会诊意见是否需要写入病历？
A：需要。会诊意见及执行情况应记入病程记录；疑难病例讨论结论也应记入病历，具体形式可由医院制定。
三、用药、用血与安全预警
1. 抗菌药物管理
Q：特殊使用级抗菌药物会诊有人数要求吗？
A：由医院自行规定。一般请一名具备资格的专家会诊即可，专家应来自感染相关核心科室并具有高级职称。
2. 临床用血规范
Q：输血记录和效果评价该如何记录？
A：输血过程应在结束后24小时内记录，包括临床症状与体征变化。实验室结果出来后可在病程中补充。每次输血均应进行评价，不建议合并记录。
Q：输血前检测如果近期已做，是否可以免做？
A：若近期已完成相关检测，可将检验结果附入病历保存，具体间隔时间可根据临床实际情况评估。
3. 危急值处理
Q：门诊危急值如何登记？联系不上患者怎么办？
A：门诊应建立危急值登记本，谁接获、谁记录。若患者预留信息错误，需尝试多种途径联系，必要时可寻求警务协助。
制度执行离不开理解与共识。在实际工作中，类似困惑常源于规范标准与临床实际间的张力。正如康程医管陈俊凯老师所言：“这些提问真实反映了制度落地中的‘最后一公里’难题。质量管理不是机械执行条文，而是在规范与实效之间找到平衡。关键在于建立闭环——从数据监测、行为规范到持续改进，让制度真正服务于临床、赋能于患者。”
四、指标统计与数据管理
1. 手工统计方法
Q：手工统计指标（如查房规范率、非计划手术率）应抽查多少病历？
A：一般建议按月抽查10%的病历。手工统计虽耗时，但能有效反映问题，可结合信息系统逐步实现自动抓取。
2. 手术分级与上报
Q：医院自定手术分级目录与国家考核目录不一致怎么办？
A：国家考核按手术编码抓取数据，医院管理可按自定目录执行。病案首页填写应遵循本院目录，确保手术名称与编码对应正确即可。
3. 时间类指标计算
Q：危急值报送时间如何统计？
A：可统计从报告到临床接获的时间差，取中位数进行分析，避免极端值影响。
五、制度执行与委员会运作
1. 多科室协作
Q：医院质量管理委员会成员如何组成？需要所有科室主任参加吗？
A：委员会成员应包括医务、质控、护理、院感、药剂、设备、工程及临床医技科室代表，一般15–21人为宜。临床医技科室可选择主要科室参加，无需全部纳入。
2. 授权与替代机制
Q：科主任不在时，如何主持术前讨论？
A：医院应建立临时替代制度，明确科主任缺席时由谁授权代行职责，通常由高级职称医师承担。
3. 新技术项目管理
Q：新技术新项目的四年周期如何理解？
A：例如上报2025年数据，则以2022年已开展的项目为基数，逐年统计进展与成效。
这些来自实际工作的疑问，既反映出医疗质量管理的细致与复杂，也体现了医护人员在规范与务实之间的不断平衡。
制度是框架，执行是艺术。如何在符合规范的同时减轻临床负担，是每一位管理者需要持续思考的命题。
如果你也有类似的困惑或经验，欢迎在评论区交流分享。
我们下期问答再见！
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