白血病，等待期出险为由拒赔医疗险，君审律所在西安法院成功获赔

患儿小轩（化名）的母亲孙女士（化名）于2023年1月10日为孩子投保了一份住院医疗保险，合同约定疾病住院医疗责任的等待期为30天，即从2023年1月10日至2023年2月8日。

在2023年1月25日（等待期内），小轩因“反复发热、乏力一周”前往某医院儿科门诊就诊。医生进行了初步检查，血常规报告显示“白细胞计数（WBC）轻度升高，淋巴细胞比例偏高”，但未发现其他特异性指标。鉴于当时正值冬季呼吸道感染高发期，医生诊断为“急性上呼吸道感染”，给予了抗感染及对症治疗，并建议回家观察。小轩服药后症状有所缓解。

然而，症状并未完全消失。2023年2月15日（等待期已结束一周后），因小轩持续低热、面色苍白，孙女士带其至另一家医院复诊。经血常规复查及骨髓穿刺检查，小轩被明确诊断为“急性淋巴细胞白血病（ALL）”。诊断明确后，小轩立即住院接受化疗。

孙女士就本次白血病住院治疗的费用向保险公司申请理赔。保险公司在调查中，调取了等待期内（1月25日）的门诊病历及血常规报告。保险公司随即出具《拒赔通知书》，理由为：被保险人在合同约定的30天等待期内，已因“发热、乏力”就诊，且血常规检查已发现“白细胞计数及淋巴细胞比例异常”，这些是白血病的常见早期症状和指标。因此，本次白血病属于“在等待期内已经出险”，依据合同约定，不予赔付。

争议焦点：等待期内出现的、与多种常见疾病共通的非特异症状和普通指标异常，能否等同于“白血病”这一特定重大疾病在等待期内“出险”？

本案的核心争议在于对保险条款中“出险”或“发生保险事故”的法律与医学解释：判断一种重大疾病是否发生于等待期内，应以具有明确诊断意义的“确诊日”为准，还是可以追溯至此前任何可能与该疾病存在模糊关联的“症状出现日”或“非特异指标异常日”？

保险公司的逻辑是“症状关联追溯说”，认为只要等待期内出现了与最终确诊疾病可能相关的任何苗头，即可将整个疾病“回溯”至等待期内从而免责。

君审律所律师则认为，这种解释是对等待期制度的滥用，混淆了临床医学的鉴别诊断过程与保险法上确定的保险事故时点，并提出了以下核心抗辩意见：

1. 坚守“疾病确诊”的医学金标准与法律时点：律师指出，在临床医学中，对于“急性淋巴细胞白血病”这类恶性血液肿瘤，骨髓穿刺细胞学检查是唯一的确诊金标准。等待期内的“发热、乏力”是儿童时期数十种感染性、免疫性疾病的共通症状，毫无特异性。当时的血常规“白细胞计数及淋巴细胞比例异常”，在急性上呼吸道感染、EB病毒感染、传染性单核细胞增多症等常见病中同样普遍存在，其本身完全不足以、也未被当时接诊医生用来诊断白血病。保险合同保障的是明确的“疾病”，将“确诊日”作为保险事故发生时点，具有客观、清晰、不可推翻的法律确定性。
2. 剖析等待期条款的目的在于防范“已知或高度疑似”的疾病风险：等待期条款旨在防止被保险人在明知自己已经患有或极有可能患有合同约定的疾病时投保。在等待期内，小轩仅表现出普通感冒症状，血常规异常亦被医生归因于呼吸道感染。无论是家长还是医生，在当时都绝无可能预见到这是白血病的前兆。因此，本案不存在“带病投保”或“逆选择”的主观故意。保险公司将等待期异化为“对投保人身体状况的无限期、无边界追溯调查期”，完全背离了该条款的设立初衷。
3. 论证非特异症状与特定疾病之间缺乏直接、必然的因果关系：律师强调，即使等待期内的症状与后来的白血病存在时间上的前后关系，也不能在法律上建立因果关系。保险公司必须证明，等待期内的那次“上呼吸道感染”就是白血病的“前驱阶段”或“必然原因”。这显然无法证明。相反，律师可以提交儿科血液病专家的意见，阐明急性淋巴细胞白血病的起病方式多样，许多患儿前期并无任何症状，或仅以类似普通感染的轻微症状起病，两者间不存在可被法律采信的必然因果链条。
4. 主张对格式条款作有利于被保险人的解释：根据《保险法》第三十条，对保险公司提供的格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。对于“出险”时点的界定——是“症状出现时”还是“疾病确诊时”——显然存在争议。在此情况下，应当采纳对孙女士和小轩有利的解释，即以骨髓穿刺确诊报告出具之日（等待期后）作为保险事故发生时点。

诉讼过程与法院判决

在西安市法院的庭审中，君审律所律师清晰地呈现了两阶段证据：等待期内的门诊病历（诊断为上呼吸道感染）与等待期后的骨髓穿刺报告及白血病确诊病历。律师的核心论证在于，前者是模糊的、非特异的“信号”，后者是确定的、最终的“诊断”。两者性质截然不同，不能混为一谈。律师还可能邀请医学专家，向法庭说明儿童白血病早期诊断的复杂性，以及将常见感染症状直接等同于白血病发病的荒谬性。

法院经审理，采纳了代理律师的专业意见，认为：

• 保险合同约定的等待期免责，应针对在等待期内“确诊”的疾病。
• 本案被保险人小轩在等待期内因常见症状就诊，被诊断为“急性上呼吸道感染”，并未确诊白血病。其白血病的确诊时间在等待期结束之后。
• 保险公司以等待期内存在可能与白血病相关的非特异症状和常见血象异常为由，主张白血病属于等待期内出险，该主张缺乏充分的事实与法律依据，扩大了等待期条款的适用范围。
• 因此，小轩所患白血病属于保险责任期间内发生的保险事故，保险公司应当承担赔付责任。

最终，法院判决保险公司向孙女士支付白血病住院医疗费用保险金4万元。