医养结合温暖“夕阳红”

本报记者 陈静文文/图

在朝阳区安贞社区卫生服务中心记忆门诊，一位老人在进行VR训练。

70岁的于奶奶(左)在护士指导下拼三色立方拼图。

关心关爱老年人健康，彰显一个城市最温暖的底色。截至2024年底，北京市60岁及以上常住人口达514万人，占常住总人口的23.5%，首次突破500万大关；80岁及以上常住人口约为68.7万人，占比3.1%。

“十四五”时期，北京基本建成了“覆盖城乡、综合连续、优质高效”的老年健康服务体系，全市老年人看病就医的获得感、幸福感不断提升。

全周期健康管理

北京市卫生健康委二级巡视员徐长顺介绍，已确定北京老年医院为市级老年健康和医养结合服务指导中心，各区分别遴选出1家老年疾病特色突出的三级医院为区级指导中心。全市正常运行的1993个社区卫生服务中心(站)，成为老年人“家门口的医院”，2024年老年诊疗量达5202万人次，占全市社区卫生服务机构总诊疗量的56%。

“老年人慢性病患病率较高，需要长期连续性照顾、药物治疗和定期复诊，而行动不便大幅影响了他们的就医便利性。”北京老年医院党委副书记、院长禹震说。

为了让老年人“好看病”，北京畅通分级诊疗、上下转诊渠道，建成62个综合医联体、122个市级专科医联体，促进服务有效衔接；搭建基层卫生预约转诊平台，扩充号源方便挂号，369家社区卫生服务中心提供延时门诊；建成117家互联网医院，326家医疗机构开展互联网诊疗，方便患者足不出户线上问诊、线上开方、送药到家；推动医疗机构适老化改造，建成老年友善医疗机构692家。

而在“看好病”方面，全市二级及以上综合医院老年医学科开设比例超90%，多学科综合门诊(MDT)服务模式有效避免老年人多科室问诊、多项目检查。19家公立医疗机构转型为康复机构，43家老年护理中心、26家安宁疗护中心(病区)实现区级全覆盖。

“老年医学是面对夕阳人群的朝阳学科。作为老年健康的守门人和连续照顾者，我们要为老人在功能康复和营养支持上做加法，而在多重用药上要做减法。除了关注其疾病，更倾听患者和家属的心声，避免‘一人失能，全家失衡’。”北京协和医院老年医学科主任康琳说。

健康管理不等于看病就医，还包括诊前的健康教育、预防保健，以及诊后的康复护理、长期照护、安宁疗护。“十四五”时期，北京市累计为65岁以上老人提供健康体检、评估和指导服务超1000万人次；京籍老年人免费接种流感疫苗373.7万剂、肺炎疫苗34.1万剂。

在京津冀协同发展方面，北京市卫生健康委老龄健康处处长毕宪国介绍，三地共有542家机构已经纳入京津冀医养结合联盟；通过医养结合远程协同服务平台，实现远程会诊、科普讲座、照护指导、人员培训服务功能，有效促进优势共享、成果共享。

医养结合好做法

在健全老年健康服务体系、实现病有所医的同时，在医养结合上持续发力，通过整合医疗和养老服务资源，让老年人既有健康保障，又能享受高质量养老服务。

目前，北京市已经形成了养办医、医办养、医养签约合作、医疗养老服务延伸至家庭相对成熟的多种医养结合模式，同时积极探索“互联网+医养结合”服务模式。巩固社区卫生服务机构与辖区养老机构“握手”对接机制，基本实现“应签尽签”。截至目前，全市医养结合机构203家，通过一对一或一对多等方式，医养签约1300多对，实现养老机构医疗服务全覆盖。

北京市丰台区聚焦“健康活力期、健康辅助期、行动不便期、安宁疗护期”4个老年周期，建设“医护康养疗”五位一体的医养结合服务体系。丰台区卫生健康委副主任王春说，该区推行“上门+签约服务”模式，重点服务高龄、重病、失能及行动不便老年人，由785个家庭医生服务团队开展评估、上门治疗及健康指导，2016年以来已累计服务近14万人次。

北京市通州区则推出了“区域+居家”双医养联合体模式。通州区卫生健康委副主任郝玥介绍，区域医养联合体整合全区中西医资源，联动23家社区卫生服务中心、5家老年护理中心和32家养老机构，为老年人提供全链条医养结合服务。2025年，通州区推行“五床联动”服务模式——通过畅通家庭养老床位、养老机构床位、家庭病床、医疗机构床位以及安宁疗护床位之间的转接通道，实现“养转医”零障碍。

通州区还重点发挥社区作用，选拔健康顾问、对接护理员，收集居家老人的服务需求并协调转介至相应医疗机构。针对独居、失能“老老人”代开药难题，该区推出医保代开药白名单管理办法，276名备案护理员为1554名备案老人提供7种慢性病长处方代开药服务，累计服务800余人次。

记忆门诊微观察

北京市朝阳区安贞社区卫生服务中心记忆门诊，是北京市卫健委2025年建成的29家社区记忆门诊之一，聚焦老年期痴呆早筛早诊，通过药物治疗、电子化训练等手段，预防和延缓疾病发生。

走进记忆门诊，一位老人头戴VR眼镜，手持手柄，在虚拟游戏中将一个个西瓜投掷到指定位置。“这类训练有点像接乒乓球，能锻炼老人的视觉追踪能力、空间感知能力和手部操作精准度，让他们走路更平衡、抓握更有力。”诊室内的医务社工说。VR训练适用于记忆力下降、佩戴VR眼镜无眩晕感的65岁以上老人，每周训练3次左右，单次时长10—30分钟。

隔壁诊室里，70岁的于奶奶正有条不紊地拼着三色立方拼图，接连拼完十几组，难度一路递增，她却全都精准完成。护士温静在一旁耐心指导，不时给予一些提示和鼓励。

“我刚来的时候可笨了，记忆力特别差，见了温护士3次都记不住她的名字，在家做饭还经常烧煳锅。”于奶奶说。如今，她不仅能准确完成三色立方拼图，走在路上还会有意识地将车牌尾号用作练习，“4689倒过来是9864。脑子比以前转得快多了”。

护士温静专门接受过老年认知康复相关培训。日常工作中，她通过北京市脑健康初筛平台发现异常后，为老人做进一步评估，结合患者意愿安排针对性训练。不少老人一开始只能完成初级难度训练，后来逐步提升到中高级，显著的进步让他们更愿意坚持参与训练。

安贞社区卫生服务中心病房主任李华介绍，社区60岁以上老人占比高达44%，记忆门诊依托与中日友好医院的医联体合作，组建专业团队，采用“医务社工+医护团队”模式，每年为辖区65岁以上老人开展认知功能初筛并分类干预，形成了“筛查—诊疗—康复—随访—健教”全过程管理模式。中日友好医院开通绿色通道，疑难病例可联合会诊，高级影像学检查或体液标志物检查就能转诊完成。

“老年认知功能障碍不只是记忆力下降，行为异常、躁狂都是常见表现。”李华说，有位80岁的阿尔茨海默症患者，日常会出现幻觉，还伴有打人骂人的行为，家人十分苦恼。确诊后，经过住院治疗、药物干预和个性化训练，患者症状整体改善明显，家庭关系也和谐了许多。