循证指引，指南为荐：SGLT2i成为CKD蛋白尿管理的基石之选

SGLT2i为CKD蛋白尿管理提供新策略。

慢性肾脏病（CKD）发病过程隐匿，部分患者在肾脏专科以外的科室就诊时发现，且发现时已是中晚期[1]。CKD患者一旦进入终末期肾病（ESRD）阶段，常需进行肾脏替代治疗以维持生命，严重影响患者生活质量[1]。然而，若对CKD进行规范诊断和治疗，则能极大地改善防治现状[1]。那么，在对CKD进行管理时，应重点关注哪些指标？且随本文一探究竟。

紧盯风向标：以尿白蛋白为核心，对CKD患者进行管理

《中国CKD早期评价与管理指南》[1]中明确指出，CKD治疗的主要目标应为延缓CKD进展，减少心血管事件发生及降低死亡风险。这一长远治疗目标的实现，离不开对近期疗效指标的紧密监测。在临床实践中，许多肾脏疾病中观察到蛋白尿水平的增加早于肾小球滤过率（GFR）的下降，因此蛋白尿水平可作为反映上述主要目标的临床观察指标[1]。

多项研究证实，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）的升高与不良临床结局相关（进展至ESRD、发生心血管疾病和死亡等）[1]。一项Meta分析[1]（纳入41项随机对照试验，29,979例CKD患者）显示，积极控制UACR可改善CKD患者临床终点事件风险。尤其是在蛋白尿早期进行干预，对延缓CKD疾病进展更加有效[2]。

基于蛋白尿在CKD管理中的重要地位，国内外指南均以蛋白尿水平对CKD患者进行分级，并明确了具体管理目标。2024年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）更新的《CKD评估与管理临床实践指南》[3]根据蛋白尿严重程度，将CKD患者分为A1级（UACR<30mg/g）、A2级（UACR 30~300mg/g）、A3级（UACR>300mg/g），分别对应正常至轻度、中度和重度蛋白尿；我国公布的《CKD早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）》[4]中指出，CKD合并糖尿病患者，尿蛋白控制目标为UACR＜30mg/g；CKD未合并糖尿病患者，尿蛋白控制目标为UACR＜300mg/g。

多维度干预：SGLT2i改善蛋白尿

从病理生理机制上看，尿蛋白的出现大部分由肾小球和/或肾小管功能异常引起[5]。糖尿病肾病、IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、高血压肾损伤等CKD患者，因免疫和/或非免疫因素导致肾小球滤过屏障或肾小管损伤，从而产生蛋白尿[5]。随后，蛋白尿通过诱导足细胞损伤等导致肾小球硬化，并通过直接毒性作用、激活补体和炎性小体、引起氧化应激和促进凋亡等途径，导致肾小管间质炎症和纤维化，促进CKD疾病进展，部分CKD患者会进展至ESRD[5]。

在此过程中，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）表达上调会增加蛋白尿，进而加速CKD的进展[6-8]；而钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可抑制SGLT2，改善肾小球高滤过，降低肾小球高压，从而减少蛋白尿以延缓CKD的进展[7,9]。

除了通过上述作用改善血流动力学、修复球管反馈外，SGLT2i还可通过改善内皮功能障碍、抗氧化应激、抗炎，降低上皮-间质转化进而改善细胞外基质沉积，延缓肾纤维化等多种机制，发挥肾脏保护作用[10]。

循证指引，指南为荐：SGLT2i成为CKD蛋白尿管理的重要选择

除了作用机制独特，将SGLT2i用于CKD患者的管理，也积累了充足的循证医学证据。
经肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）治疗后，大部分CKD患者蛋白尿水平仍高于正常值[11]，且仍有较高的心肾残余风险[12]。若在RASi基础上联用SGLT2i，可进一步降低患者蛋白尿排泄率及CKD进展风险[13]。

在DAPA-CKD研究中，相较于安慰剂，在RASi基础上加用达格列净，可使CKD患者UACR水平降低29.3%（95% CI：25.2%-33.1%，P＜0.0001）[14],并且显著降低肾脏特异性终点风险达44%（HR：0.56，95% CI：0.45~0.68，P<0.001）[15]。达格列净治疗增加了UACR缓解的可能性，降低了UACR进展的风险：在3,860名基线UACR≥300mg/g的患者中，随机分配到达格列净组的638名患者出现了蛋白尿缓解，安慰剂组为424名患者（HR：1.81，95% CI：1.60-2.05）；在3,820名基线UACR<3000mg/g的患者中，随机分配到达格列净组的95名患者出现蛋白尿进展至肾病范围（≥3000mg/g），安慰剂组为215名患者（HR：0.41，95% CI：0.32-0.52）[14]。在安全性方面，达格列净组未报告糖尿病酮症酸中毒病例，安慰剂组报告2例；在无2型糖尿病（T2DM）的受试者中，未观察到糖尿病酮症酸中毒与严重低血糖事件[15]。

在CREDENCE研究[16]中，相比安慰剂，在RASi基础上加用卡格列净，可降低T2DM合并CKD患者蛋白尿水平31%（95% CI：26%-35%），显著降低患者肾脏特异性终点风险达34%（HR：0.66，95% CI：0.53-0.81，P<0.001）。在安全性方面，糖尿病酮症酸中毒的发生率整体较低，卡格列净组高于安慰剂组（每1000患者年2.2例 vs. 0.2例）[16]。

在另一项回顾性、观察性、国际队列研究中[17]，纳入493例经活检证实的肾小球疾病患者，观察了SGLT2i（达格列净、恩格列净、卡格列净）治疗3、6、9和12个月后24小时蛋白尿较基线的降幅。结果显示，启用SGLT2i治疗后，患者蛋白尿逐渐降低；SGLT2i治疗12个月，患者24小时蛋白尿降幅自基线降低48%（95% CI: 29.0%-61.0%，P＜0.001）。

基于丰富的循证医学证据，SGLT2i被纳入国内外各大指南共识，成为CKD患者的一线推荐用药。2024年KDIGO更新的《CKD评估与管理临床实践指南》推荐将SGLT2i用于以下患者：

T2DM合并CKD且估算肾小球滤过率（eGFR）≥20mL/min/1.73m2患者（1A）；

推荐使用 SGLT2i治疗以下 CKD患者：

• eGFR≥20mL/min/1.73m2且UACR≥200mg/g，或心衰，与白蛋白尿水平无关（1A）；

• eGFR为20-45mL/min/1.73m2且UACR<200mg/g的CKD成人患者（2B）。

我国本土指南《中国CKD早期评价与管理指南》[1]同样推荐使用SGLT2i：

推荐CKD合并或不合并糖尿病患者使用SGLT2i治疗（1a，A）；

推荐CKD合并慢性症状性心力衰竭患者（不考虑射血分数）使用SGLT2i治疗（1a，A）;

建议SGLT2i用于延缓肾病进展或降低心力衰竭风险时，可持续应用至患者进入透析或接受肾移植前（4，C）。

结语

CKD的管理是一项关乎长期预后的系统工程。蛋白尿作为评估肾功能的“风向标”，不仅是诊断与分期的基础，更是疗效评价与风险预测的关键依据。随着循证医学的不断深入，SGLT2i等创新药物已展现出超越传统疗法的多维度保护作用，尤其在降低蛋白尿、延缓肾功能衰退方面，为CKD患者的心肾长期获益提供了坚实支撑。未来，随着早期筛查的普及、分层管理的细化以及多学科协作的深化，临床有望进一步扭转CKD的高进展态势，为患者赢得更好的预后。

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