保险拒赔何帆律师：健身房受伤8600元医疗费遭拒赔？

运动强度超过日常情况，算是高风险运动，不进行赔付！

张先生在健身房跟着私教训练时，因为器械出故障扭伤了肩膀，医疗费花了8600元想走意外险报销，结果被保险公司一句话拒绝了，去年张先生的这事，说出了不少健身爱好者的疑惑。

原本以为突发受伤就能理赔，可到理赔的时候才发现，保险公司总是能找到不赔的理由。

今天我们就用张先生的例子，来分析健身房意外理赔的重点——不是“运动有没有风险”，而是“伤害是不是真的算意外”、“免责条款是不是生效”，帮你避开理赔的坑。

案情简介

2024年10月的一个周末，张先生按约定去健身场馆上私教课程。

当天进行的是肩部力量训练，私人教练指导他使用坐姿推肩器械时，张先生刚握住器械把手用力，忽然听到“咔嗒”一声器械的调节销钉突然断裂，器械坐垫随即倾斜，他身体失去平衡，左肩猛力向后拉伸，一阵剧痛袭来——当即无法继续训练，私人教练赶忙陪他前往医院检查。

诊断结果为左肩袖损伤，需进行物理治疗与药物治疗，前后医疗费、康复费总计花费8600元，张先生想起自己购买了一份保额10万的个人综合意外险，认为这属于意外情况，便赶紧联系健身房调出事发时的监控（清晰拍到器械销钉断裂、坐垫倾斜的过程），整理好病历以及医疗费票据后，向保险公司提交理赔申请。

等了十多天，张先生收到的是《拒赔通知书》，原因让他又急又懵：保险公司表示，在健身房做力量训练过程中，他的运动强度超过平常，属于保险合同里‘高风险运动’免责条款说的情况，所以不予赔付。

张先生多次解释说：“我是按照私教指导训练的，受伤是因为器械坏了，不是我运动过量！监控都能证明。”

但保险公司一直拿“高风险运动”来推脱，要么让他“自己看看合同免责条款”，要么说“力量训练本身就有风险”，多次沟通都没结果。

之后经朋友介绍找到我，想要弄清楚“器械出故障导致受伤算不算高风险运动”“8600元的医疗费到底能不能赔”？就是这么个案例，让我知晓了健身房意外理赔的关键逻辑。

何帆律师解读

接手张先生的案子后，我马上抓住了关键争议点：张先生因为器械出问题受伤，算不算是“意外损伤”？

保险企业说的“高风险运动免责”，能不能适用？

要解决这些问题，得从“意外的法律界定”和“免责条款的效力”两个方面来分析——这不仅是张先生被拒赔的原因，也是所有健身房意外理赔的关键，还是帮大家判断“能不能获赔”的核心。

首先得清楚，《保险法》还有行业规范里对“意外伤害”的界定是“外来的、突然的、不是本意的、不是病症引起的”。

张先生受伤符合这四个要件：外来状况为器械出现故障，属于外部因素，并非身体自身状态；突发状况是销钉突然断裂、坐垫瞬间倾斜，整个过程没有预兆；非本意状况是李某某依照指导进行训练，并非主观希望受伤；非疾病状况是肩袖损伤是拉伸引发的外伤，不牵涉疾病因素。

保险公司将“器械故障引发的意外”归为“高风险运动免责”，此行为实质是混淆“运动风险”与“意外风险”，运动自身或许存在风险，但“意外”的核心在于“非本意、外来突发”，只要满足这一点，即便在健身房受伤，也应处于意外险保障范畴内。

更关键的是，保险公司引用的“高风险运动免责”条款能不能生效。

依照规定对原文进行近义词替换：依据《保险法》第十七条，此类免责条款若要生效，需满足两个“硬条件”：其一得以加粗、标红等醒目方式提示投保人，使投保人可一眼看见；其二要明晰阐释“何谓高风险运动”，例如列举“攀岩、蹦极、拳击”这类不可用“运动强度超出日常范围”这类模糊的表述。

我让张先生去查找保险合同，发现“高风险运动免责”条款在“责任免除”章节的小字部分，既未加粗标红，也未列出详细的运动类型，张先生称投保时业务员仅告知他意外能赔付，完全未提及健身房力量训练属于高风险运动，如此这般，该免责条款未生效，保险公司不能以此为由拒赔。

我以前在法院担任员额法官时，处理过几十起“运动意外理赔”纠纷案件，因此了解法院审理这类案件的裁判思路：会明确区分“主动选择的高风险运动”和“常规运动中的意外”——比如攀岩、翼装飞行这类需要使用专业装备、风险程度较高的运动，会被认定为“高风险运动”；而在健身房进行常规的力量训练，有专业教练指导，并且使用的是普通器械的，属于“日常运动”，如果在运动过程中发生意外受伤等情况，保险公司则需要承担赔偿责任。

例如之前审理的一起案件，被保险人于健身房跑步时，因跑步机皮带卡塞而摔倒受伤，保险公司以“跑步属高风险运动”为由拒赔，最终法院判定保险公司败诉，缘由在于“跑步机出现故障乃意外，跑步并非高风险运动，免责条款未生效。

回到张先生的案件，我们做了两件重要之事：其一向保险公司提交健身房监控录像、器械维修记录，用以证明销钉断裂系器械质量问题，以证据明确“意外成因”；其二出具法律意见，表明免责条款未提醒说明且表述含糊不清，此乃失效条款，器械故障引发的意外应属于保障范围。

最后保险公司认可其赔付责任，同意全额赔8600元医疗费。

这起案子给大伙提个醒：在健身房碰到意外想申请理赔，别被“高风险运动”这类说法给糊弄了，关键得瞅两点——“受伤是不是外来的、突然发生的、不是自己意愿造成的”，还有“免责条款有没有清晰提示跟说明”，这俩点是决定能不能拿到赔偿的关键，专业的法律剖析能帮辨认保险公司常用的免责托词。

简单来说，在健身房能否获得赔偿，主要看受伤情况是否符合意外的四个构成要件，以及免责条款是否具备法律效力；像器械出现故障等外部原因导致的受伤，通常会被认定为意外情形，一般来说，健身并不属于高风险运动，因此免责条款必须经过明确提示和充分说明，才能产生效力，关键在于通过证据还原意外发生的具体过程，以便有效反驳那些模糊不清的免责理由。

类似案例

不过不是所有“健身房受伤”的案子保险公司都会输，我之前在判决文书网上看到过一个例子，结果和张先生那案子完全不一样，这能让大家更清楚地明白“意外”和“风险”的区别。

在那起案件里，投保人李先生清楚自己患有严重高血压，医生还特别跟他说“不要剧烈运动”，不过在健身房无人指导时，他偏要去挑战超出自身能力的大重量卧推，他此前最多只能推50公斤，那天却偏要推100公斤，结果发力时血压猛升，突然就脑溢血发作了。

申请意外保险理赔的时候，保险公司说：“明明知道有风险还硬要运动，算是自己愿意承担风险，不是意外”，不给赔。”

法庭审理后认为，李先生的行为是“故意超出自己能力、不顾健康风险的行为”，不符合“非本意”的意外条件，而且保险公司已经对“明知风险还参与高风险活动不赔”的条款进行了提示说明，最后同意了保险公司的拒赔决定。

同样是在健身房受伤，为何结果不同？关键在于是否为非本意的意外，张先生的情况是器械故障致使被动受伤，属于非本意；李先生的情况是明明知晓有风险却主动去挑战，属于故意行为，这也表明，法律一方面会维护真意外的理赔权益，另一方面会惩戒忽视风险的故意行为，重点在于受伤的主观意愿与客观原因。

结语

健身之所本为求锻炼而来，不应因意外受伤便有“理赔麻烦”之状况多数时候，保险公司言“不赔”并非因“健身受伤确不在保障范围”，而是借你不明“意外之法律界定”“免责条款之生效条件”，欲以模糊之借口少给钱。

若你于健身房遭遇意外，保险公司以“高风险运动”“运动过度”为由拒赔；不知如何证明“受伤属意外”；手中有监控、病历等证据，却不明如何运用。

莫慌，何帆律师可以帮你剖析保险公司拒赔理由是否合理；教你怎样收集“器械故障证明”“教练证言”等关键证据，找准意外成因；还会陪同你与保险公司沟通，以法律逻辑拆解其相关说法。