主动脉瓣狭窄患者的非心脏手术麻醉管理（一）

前言

主动脉瓣狭窄（Aortic stenosis，AS）的最常见病因是三叶瓣瓣膜钙化、先天性二叶瓣合并钙化以及风湿性瓣膜病。三叶瓣狭窄主要见于老年人（>75岁），二叶瓣狭窄主要见于年龄较小的患者（<65岁）【1】。

一、主动脉瓣狭窄概述

基本病理特征

主动脉瓣狭窄是指主动脉先天性结构异常和后天性病变所致瓣膜异常，而引起的主动脉瓣口面积减少。可由风湿热的后遗症、先天性主动脉瓣结构异常（单叶式、二叶式和四叶式等畸形）或老年主动脉瓣钙化所致的主动脉瓣狭窄。成人主动脉瓣口面积≥3.0cm2。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口面积<1.0cm2，为重度主动脉瓣狭窄，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著；瓣口面积在1.0-1.5cm2为中度狭窄；1.5-2.0cm2为轻度狭窄。

临床表现

1. 呼吸困难：疲乏、无力和头晕是很早期的症状，劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的症状。

2. 心绞痛：见于60%的有症状患者。常由运动诱发，休息后可缓解，主要是由心肌肥厚、心肌需氧量增加以及继发于冠脉血管过度受压所致的氧供减少引发。

3. 晕厥或眩晕：约1/4有症状的患者会发生晕厥。

辅助检查

1. X线检查：左心缘圆隆，心影不大，常见主动脉瓣狭窄后升主动脉扩张和主动脉钙化，心衰时左心室明显扩大，还可见左心房增大，肺动脉主干突出，肺静脉增宽及肺淤血征象。

2. 心电图：严重者心电图示左心室肥厚与劳损，ST段压低及T波倒置。主动脉瓣钙化严重时，可见左前分支阻滞和其他各种程度的房室或束支传导阻滞。

3. 心脏超声：超声心动图成像（Transthoracic echocardiography，TTE）可以可靠地评价瓣膜解剖结构和运动以及瓣膜阻塞程度。此外，TTE可用于测量左心室（Left Ventricle，LV）大小和收缩功能。重度AS的特征是瓣膜面积固定，导致在任何流速下经主动脉血流速度增加至≥4 m/s（平均跨瓣压差≥40 mm Hg），瓣膜面积保持≤1.0 cm 2【1】。主动脉瓣狭窄程度分级见表1。

表1 主动脉瓣狭窄程度的分级标准【1】

项目

主动脉硬化

轻度

中度

重度

峰值流速

≤2.5m/s

2.6-2.9

3.0-4.0

≥4.0

平均压差（mmHg）

<20

20-40

≥40

主动脉瓣口面积（cm2）

>1.5

1.0-1.5

<1.0

主动脉瓣口面积指数（cm2/m2）

>0.85

0.60-0.85

<0.6

速度比值

>0.5

0.25-0.50

<0.25

4.心导管检查：当非侵入性检查的数据不能诊断AS时，或者如果临床和超声心动图评估之间存在差异，则心导管插入术对确定AS的严重程度是有帮助的。跨主动脉压差记录允许通过同时测量左室收缩压和主动脉收缩压来测量平均跨主动脉压差。在AS的患者中，左室收缩压增高，主动脉收缩压降低，且此压力阶差会随着主动脉瓣狭窄程度的加重而增大。AS患者常合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，可能需要在瓣膜介入治疗前进行心肌血运重建和冠状动脉造影。

二、治疗方案

主动脉瓣狭窄的治疗方案包括内科治疗、经皮主动脉瓣球囊成形术（percutaneous ballon aortic valvuloplasty，PABV），外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）和经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）。重度狭窄（平均跨瓣压差>40mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭为手术的主要指征【2】。无症状的轻、中度狭窄患者无手术指征。对于轻度主动脉瓣狭窄，ACC/AHA【2】建议随访3-5年，而ESC【3】建议对有“显著钙化”的患者每年监测一次。对于中度AS，两项指南建议每年随访1-2次，其中ESC指南建议，在有明显钙化的情况下，每年随访一次。

普遍达成共识的是，对于手术干预不可能改善生活质量、患者预期寿命小于1年或患者有严重合并症者，不建议进行手术干预，对于此类患者的最终决策需要多学科团队共同讨论决定。

在主动脉瓣流速≥5.0 m/s或平均压差≥60 mm Hg的极重度无症状AS患者中，2年内症状发作率约为50%。在一项无症状AS成人大队列的多变量分析（>500例患者）研究中，主动脉瓣流速≥5 m/s与心血管死亡风险增加>6倍相关（风险比[HR]：6.31; 95% CI：（2.61-15.9）【4】。一项SAVR与持续监测的随机试验显示，在主动脉瓣流速≥4.5 m/s的患者中，早期手术具有显著的生存获益【5】。对于非常严重的无症状AS患者，在接受低风险非心脏手术前是先行AVR还是观察随访，应结合患者的年龄、抗凝问题和患者偏好、患者和植入物的匹配程度等因素进行考量。

对于有症状的重度主动脉瓣狭窄，无论是手术低危、中危、高危还是极高危的患者，经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR）已成为主要治疗策略。Philippe Généreux的EARLY TAV试验结果【6】显示对于无症状重度主动脉瓣狭窄患者，特别是左心室射血分数（LVEF）正常的老年患者，在疾病早期进行TAVR可带来显著的临床益处。在中位3.8年的随访中，早期TAVR减少了包括死亡、卒中和非计划心血管住院的复合事件发生率（26.8% vs. 45.3%；HR，0.50；95% CI，0.40~0.63）。

目前的指南【2】将主动脉瓣置换术列为1级推荐，适用于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，以及无症状的重度主动脉瓣狭窄、左室射血分数低于 50%、运动踏板试验呈阳性或有其他开胸手术指征的患者。对于无症状或无其他主动脉瓣置换指征的患者，建议每6至12个月进行一次临床和超声心动图随访。

对于血流动力学不稳定或尚不明确的患者，球囊主动脉瓣成形术是进行TAVI或SAVR前的过渡治疗。TAVI和SAVR之间的选择应基于多种因素，包括手术风险，患者的虚弱程度，合并症的情况，以及患者自身的考虑和选择，以做出最佳的个体化治疗决定。指南一致认为，没有特定的药物治疗可以阻止或减缓AS的进展。

对于80岁以上或预期寿命小于10年的患者，建议选择TAVI 。对于年龄在65-80岁之间的患者（排除手术禁忌），在结合患者预期寿命和瓣膜耐用性进行综合考量后，可以考虑行SAVR或TAVI。建议65岁以下的成年人行SAVR，除非预期寿命受到心脏或非心脏合并症的严重影响。