重疾险“投保易、理赔难”？保险公司拒赔的“王牌”被法院破解！这几张“免死金牌”你必须知道！

重疾险本是家里应对大病的“救命钱”“缓冲垫”。然而，虽然买的时候流程简单，但真要理赔了却被各种理由拒赔。这是保险消费者最为担心的问题。

《每日经济新闻》记者注意到，北京西城区法院近日发布的《涉重疾险纠纷审判白皮书（2021~2024）》显示，大多数重疾险拒赔案件中，保险公司拒赔理由相似，主要集中在健康询问环节、理赔环节和免责条款效力认定等方面。值得关注的是，“投保人未履行如实告知义务”是保险公司排位第一的主要抗辩理由。

对于“未告知既往症”“等待期”这些保险术语，不少消费者感到困惑：“自己并不了解它们代表的确切内容，如果因此被拒赔了该怎么办？”

《每日经济新闻》记者注意到，在法院判决中，这些情况都能赔。

应赔付：概括性条款不能视为明确询问，投保人未作答不构成违反如实告知义务

重疾险理赔纠纷中，“如实告知义务”界定常成争议焦点。近日，北京西城法院审理的一起重疾险案件明确裁判规则：保险公司以“身体的其他感觉异常或活动障碍”等概括性条款主张投保人未履行如实告知义务的，法院不予支持。

2019年11月19日，秦某通过线上方式投保某保险公司重疾险。

在投保时的健康询问中，对于“被保险人是否近一年有新发或以往既有以下症状？反复头痛或眩晕，晕厥，咯血，胸痛，原因不明发热……原因不明的包块，结节或肿物，身体的其他感觉异常或活动障碍”相关问题，秦某回答否。

2021年6月，秦某确诊左侧三叉神经痛并手术，向保险公司申请理赔时遭拒。保险公司提出，秦某投保前的2018年9月至11月间，曾因左侧面颊疼痛多次就医，未告知该“身体异常”，违反如实告知义务。

法院审理查明，秦某投保前的面部疼痛就医记录中，医院仅作出“三叉神经痛？”的疑似诊断，未明确确诊；而保险公司健康问卷中“身体的其他感觉异常或活动障碍”条款，未列明异常部位、症状类型等具体内容，属于概括性兜底条款。

“投保人作为普通消费者，无法预判未确诊的面部疼痛是否属于需告知的‘其他异常’。”法院指出，保险公司的概括性询问缺乏明确指向，投保人难以精准判断告知范围，故不能认定秦某违反如实告知义务。最终，法院判决保险公司向秦某支付保险赔偿金，并无权解除保险合同。

记者注意到，类似的案例还有：保险公司健康询问未明确提及HPV病毒（人乳头瘤病毒）感染，投保人未告知该情况不构成违反如实告知义务，保险公司需按约赔付轻症保险金。

“HPV感染是引发宫颈病变的潜在因素，但不等同于已患妇产科疾病。”法院援引《保险法司法解释二》第六条指出，投保人告知义务限于保险人明确询问的范围，当事人对询问内容有争议的，由保险人举证。本案中，保险公司未明确询问“是否感染HPV病毒”，却在理赔时将“妇产科疾病”扩大解释为包含HPV感染，不符合“询问告知主义”原则，故不能认定投保人违反如实告知义务。

应赔付：乙肝病史未告知遭拒赔，保险公司可解除保险合同，但应付保险金

重疾险理赔中，投保人未如实告知既往病史，但相关病史与保险事故无因果关系，保险公司是否应赔付？

上述法院审理的一起重疾险纠纷案给出明确答案：即便投保人因重大过失未告知乙肝病史，但若该病史与确诊的急性重症胰腺炎无关联，保险公司无权拒赔，需按约支付保险金。

2022年4月，冷某投保某保险公司一年期重疾险，投保流程中，健康告知页面明确询问“被保险人目前或曾经是否患有肝病、肝炎（含肝炎病毒携带）、肝硬化”，冷某浏览后确认“无以上问题”，并签署相关投保协议。2023年3月，冷某被确诊为急性重症胰腺炎，向保险公司申请理赔时遭拒。

保险公司提交的证据显示，冷某2018年入院记录记载其患有乙肝小三阳10年，2020年免疫检验报告单显示乙肝表面抗原阳性，据此主张冷某未履行如实告知义务，有权拒赔。冷某则诉至法院，要求保险公司支付保险金。

法院审理查明，案涉重疾险条款明确约定“急性坏死性胰腺炎开腹手术属于保障范围”，冷某确诊的急性重症胰腺炎符合保险责任约定；同时，保险公司的健康询问内容具体明确，冷某作为投保人，在尽到一般注意义务的情况下能够理解询问含义，其未告知乙肝小三阳病史的行为构成重大过失。

但法院同时指出，本案中某保险公司并未举证证明冷某未告知的其患有乙肝小三阳与最终确诊的急性重症胰腺炎之间存在因果关系，故某保险公司可以解除保险合同，但应当支付保险金。

北美准精算师、精算视觉主理人牟剑群在接受记者采访时表示，法院在消费者和保险公司发生理赔纠纷的时候，有非常明显的“保护弱势群体”（即消费者）的倾向。那保险公司到底冤不冤呢？

在其看来，这个要分情况来看。有些案例明显是消费者带有一定“侥幸心理”去投保和理赔的，保险公司拒赔合理；但是，在某些案例当中，保险公司的拒赔确实显得“不合常理”，这同样会削弱消费者对整个保险行业的信任。

不赔付：“两年不可抗辩条款”截止日为保险事故发生日

“两年不可抗辩条款”是人身保险中的一项重要法律条款，核心目的是限制保险公司的合同解除权，保护投保人的长期保障权益，同时平衡保险合同的最大诚信原则。

投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，可能影响保险人是否同意承保或提高保险费率，保险人有权解除合同。合同订立满两年，保险人不能解除合同。

2016年3月，王某为杜某投保某保险公司重疾险，每年按期缴纳保费。投保时，保险公司健康询问明确列出“是否患有肾炎、肾病、肾脏功能不全等泌尿系统疾病”，王某均勾选“否”，并签署了投保确认书，确认已阅读保险条款及投保提示。

经查，被保险人杜某早在2015年体检时就发现肌酐升高，同年11月接受肾穿刺检查，确诊为亚急性肾小管间质肾病，但王某投保时未如实告知该情况。2017年5月，杜某被诊断为慢性肾病5期（符合合同约定的“终末期肾病”），2020年7月接受肾移植手术，同年9月向保险公司申请理赔，遭保险公司拒赔。

保险公司辩称，王某投保时故意隐瞒杜某的肾脏病史，足以影响承保决策，且杜某的保险事故（确诊慢性肾病5期）发生在2017年5月，距保险合同2016年3月成立不足两年，未满足“两年不可抗辩”条件，故有权解除合同并拒赔。

法院审理认为，王某明知杜某患有肾脏疾病却未如实告知，属于故意违反如实告知义务；案涉保险合同约定的“终末期肾病”，杜某已于2017年5月确诊，该时间点即为保险事故发生之日，距合同成立未满两年，不符合“两年不可抗辩条款”的适用前提。同时，保险公司在收到理赔申请后30日内出具拒赔通知，未超出合同约定的解除权行使期限。最终，法院判决驳回王某的理赔诉求。

该案明确了“两年不可抗辩条款”的截止时间为保险事故发生之日，符合最大诚信原则。

最大诚信原则旨在平衡保险双方利益，保证市场的公平性和稳定性。法律人士建议，对于保险公司健康调查问卷中明确询问的事项应当如实告知，对于投保人及被保险人不一致的情况，投保人应当将问卷内容全面询问被保险人，避免因未如实告知影响理赔。