保险拒赔律师何帆：孩子暴发性心肌炎5天离世必须治疗满180天

孩子得了暴发性心肌炎，没几天就没了，家长特别伤心，还得面对保险公司的拒赔，就因为条款说要持续医治180天以上。

这类“孩子走得越快，越难得到赔偿”的条款规定，让很多家庭在失去亲人后又受到伤害，

今天我们就用真实例子，来看看暴发性心肌炎重疾险理赔的艰难情况，看看遇到这种重疾险拒赔怎么通过法律途径维权、怎么处理拒赔。

2021年6月，林先生给5岁儿子买了份少儿重疾险，条款里对“暴发性心肌炎”的理赔条件规定是“因严重心肌炎导致心功能不全，经专科医生诊断，还得符合持续治疗180天及以上”。

2023年10月7日，孩子突发高烧、胸闷被急送医院，当日确诊为暴发性心肌炎，病情进展极快，出现严重心律失常、心源性休克等症状，即便医院全力抢救，孩子仍于10月12日因抢救无效离世，从发病到身故仅5天。

林先生整理好医疗记录去保险公司申请重大疾病险理赔，却被以“未符合持续治疗180天以上的条件”为由拒绝赔付，林先生觉得，暴发性心肌炎具有发病急、发展快、死亡率高的特点，孩子根本熬不到180天，这样的条款全然不顾疾病特性，令他在丧子之痛后，又陷入了不知如何应对拒赔的维权窘境。

要明晰这起重疾险拒赔纠纷的要点，先从医学角度来认识暴发性心肌炎的特性，暴发性心肌炎是一种极为凶险的心血管急症，由病毒感染等因素引发，以心肌组织严重水肿和功能障碍为核心特征，其显著特点是发病急剧，患者往往在发病后数小时至数天内便出现严重的心功能衰竭、休克甚至猝死，儿童和青壮年为易发人群。

从临床数据看，暴发性心肌炎的致死率超过五成，就算积极治疗，还是有很多患者因为病情进展太快没法挽回，医学上针对这类病的治疗原则是争分夺秒，但受疾病凶险程度限制，不少患者短时间内就会出现不可逆转的恶化。

提到林先生孩子的事例，发病后5天就去世了，完全符合暴发性心肌炎“急剧发展”的临床特点，

保险公司要求的“持续医治180天”，和这个疾病的自然病程严重冲突——能符合这个条件的患者，一般是病情比较轻、没到“疯狂性”程度的普通心肌炎患者。

这种将疾病严重程度和治疗时长关联起来的条款设定，从根源上把真正重症患者的理赔权益给排除掉了，也成了这起重大疾病险拒赔纠纷的关键争议所在。

作为专业保险理赔律师，我将从法律层面深入剖析这类条款设计的不合理之处以及这起重疾险拒赔案件的关键所在。《保险法》第十九条清晰规定，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的格式条款属于无效条款。此即表明，保险条款不可通过违背医学规律的方式，实质性地剥夺被保险人的理赔权利。

关于于林先生的案件，争议的关键是“连续治疗180天”是不是对暴发性心肌炎患者的不合理约束，

保险公司讲保险条款是经过双方商量确定的，就得严格按照文字内容来执行，但是从疾病本身的特点来看，暴发性心肌炎的危险之处在于病程进展很快，不过条款里规定患者必须存活满180天才能获得理赔，这就好像把最应该得到保障的人群给排除在外了，与重大疾病保险“保障重症患者”的基本宗旨相互抵触。

以前在处理类似重疾险拒赔的案子时，法院会着重查看条款是否符合“合理性准则”，举例而言，针对狂犬病、急性肝衰竭这类发展迅速的病症，要是条款设定的治疗时长过长，法院通常会判定该条款无效，因其不符合疾病的实际状况，沦为“霸王条款。

讲讲林先生的状况，孩子患的暴发性心肌炎医学证明具有“急、重、快”的特点然而保险公司却以“没到180天”为理由拒赔，这是运用格式条款不合理地免除自身的责任，这类条款设计看似好像公平，可实际上借助疾病特点逃避赔付责任，对被保险人很不公平。

需要留意的是每一桩重疾险拒赔案件的细节或许会左右结果比如条款中有没有区分“爆发性”跟“普通”心肌炎医疗机构的诊断证明是否清晰疾病急重症的特性投保时保险公司有没有跟你讲条款不合理之处这类状况都极有可能扭转判决方向。

为明晰细节对重疾险拒赔案件的作用我们再看一个类似案例还有一起相近案例张先生孩子因爆发性心肌炎去世病程12天投保重疾险有“180天治疗期”条款但法院最终判定保险公司赔付原因是该保险条款同时约定“若因该病症导致身故不受治疗时长限制。

对比两个例子，结果不一样的关键是条款有没有“身故除外”的约定

张男士的保单里清楚地把“病症引发身故”作为治疗期条款的特殊情况，林男士的保单没这么约定，

法庭审理的时候，觉得张先生的条款虽然有瑕疵，但是通过例外条款部分弥补了不合理的地方；而林先生的条款完全没考虑疾病引发的身故情况，造成对权利的绝对排除。

可以看到，条文里有没有考虑病症自然结局，是造成结果不同的重要细节，也能看出重疾险拒赔案件中细节的重要性。

结语

林先生的遭遇显示部分重疾险条款和疾病实际有脱节情况，对于因条款设计不合理引发的重疾险拒赔，自己去处理常常抓不到条款无效的关键依据，很容易在法律维权时走偏方向，普通法律从业者或许因缺少医学知识，不能精准论证疾病特性和条款的矛盾之处，难以高效解决这类复杂的重疾险拒赔纠纷。

何帆律师是专业的保险理赔律师，有着独特的优势，他有医学方面的背景，能深刻理解暴发性心肌炎的病理机制，就像在林先生的那个案例里，他可以依据医学文献，把保险条款要求和疾病实际规律之间的矛盾给揭示出来，给法律维权提供很扎实的医学依据，另外他以前当过保险公司的法律顾问，所以对相关条款背后的设计逻辑以及可能存在的避赔漏洞都很清楚，能准确地找到突破点，这个时候，他还把丰富的诉讼策略经验跟之前当法官审理大量保险纠纷案件的经历结合起来，能够从条款效力、疾病特征等好多角度着手，制定出全面又有效的维权方案。

每个重疾险拒赔的案例都不一样，就像林先生和张先生的情况，就因为条款里有没有“身故例外”，结果就不同，要是你也遇到重疾险被拒赔的事儿，赶紧联系。